我国城镇医疗保险制度改革问题与对策研究

曹慧芳

山东省威海市社会保险服务中心 山东威海 264200

我国城镇医疗保险制度改革问题与对策研究

曹慧芳

山东省威海市社会保险服务中心 山东威海 264200

当前社会保障体系日趋完善，医疗保险是中国社会保障体系的重要组成部分，与民生发展休戚相关。本文对我国城镇医疗保险制度改革中的问题进行了分析，并提出了完善我国城镇医疗保险制度改革问题的建议。

城镇医疗保险；社会保障；体制改革

一、引言

当前中国法律越来越规范，社会保障体系也日趋完善，医疗保险是中国社会保障体系的重要组成部分，也是与民生休戚相关的重点工作之一，关系到每家每户的利益，也关系到深化体制改革的重点问题。在社会保险五大类险中，医疗保险覆盖面最广，医疗保险问题已成为全球性问题。目前我国已逐步建立了社会统筹与个人账户共建的医疗保险制度，在随后的工作中，要从人性化角度考虑，本着和谐发展原则，尽可能地为民众提供合理的医疗条件，促进社会资源的合理运用和劳动力发展。改革没有休止符，医疗保险改革还有很长一段路要走，当前中国社会保障支出仍将持续快速增长，建立完善的社会保障体系与经济发展密切相关。本文对我国城镇医疗保险制度改革中的问题进行了分析，并提出了完善我国城镇医疗保险制度改革问题的建议。

二、我国城镇职工医疗保险制度存在问题分析

1.医疗保险参保人数有限

中国经济不断发展，在发展过程中，非公经济得到长足发展，特别是一些小微企业发展迅速，成为国家经济发展的新生力量。但是相对于公有制经济，非公经济组织实力较弱，发展不稳定，员工流动非常大，因此这部分非公制单位缴纳社会保险的数量较低。此外一些企业因经营不善，停产、停业、破产等原因，职工的医疗保险的缴纳也受到影响。还有一部分因各种原因待业在家的群体，也影响了参保人员的数量。因此当前医疗保险的参保率较低。

2.医疗保险费用增长过快

我国城镇职工医疗保险制度已实施十余年，当前社会医疗费用不断上涨，导致医疗保险基金支出越来越多，医疗保险统筹基金日趋紧张。对此情况进行分析，其主要原因一是由于当前中国医疗机构是以市场化为导向的机构，从市场角度出发，追逐赢利，一些医院医生为追求利润，往往给患者开大处方，特别是使用高昂的进口药，因此医疗费用收取偏高；二是医患双方信息不对称，医院和医生处于主导地位，患者对治疗的方案难以选择，很难知晓经济适用的治疗方案及用药；三是我国医用器械、药品市场有待进一步完善，医用器械、药品价格都比较高，导致医疗费用不断增长。

3.个人账户互济功能和积累功能发挥有限

个人账户制度在运行中发现由于参保人员的年龄和个人的健康状况不一样，一些年经的、身体健康人群其账户长期闲置，而一些年纪较大、身体较差的职工使用率较高。此外，由于采用松散管理方式，一些职工在个人医保药店将“医保卡”将其变成了“购物卡”，在药店用其购买日用品。

4.城镇医疗保险经办机构能力有限

我国城镇医疗保险制度信息化建设时间不长，互联网技术在医疗中的应用还未全面普及，一些城市的医疗机构未引入互联网技术进行医疗保险的信息化管理，因此导致工作量增加，任务较重，由于资金有限，操作人员缺乏专业技能，导致城镇医疗保险机构服务水平不高。

三、我国城镇职工医疗保险制度改革的对策建议

1.进一步扩大医疗保险覆盖面

让越来越多的群体加入到社会社会医疗保障体系中来，以适应多元化所有制结构和就业形式，并进一步扩大医疗保险覆盖面。首先，要加快新城镇居民在城市中的医疗保险问题，建立有效的疾病风险保障机制，促进职工在医疗制度下的合理流动。其次，要密切关注和促进非公有制企业劳动者的参保问题，尽可能的扩大参保人群，让更多的人能够纳入保险体系，获得保障。让企业在缴费基数、缴费支付时间和保险的选择比例方面有多层次选择，以进一步完善政策措施，采取相对灵活的策略扩大保险的覆盖面。第三，妥善处理好破产企业职工和退休人员没有能力支付保险费用的情况，给予更多的政策倾斜和财政补贴。

2.加强发展医疗保险的第三方支付机构

目前，医疗费用的增长方向是控制医疗服务提供者的成本控制。首先，支付的改善，是由后支付系统的预付费系统改变。在借鉴国际先进经验，结合中国目前的实际情况，探索中国的特点，要采用合理的支付方式；其次，规范医疗保险结算过程，缩短结算周期和时间，促进医疗卫生制度的完善和发展，降低成本，形成良性循环。

3.不断促进个人账户制度的改革

一是实施门诊统筹，有效扩大医疗保险的使用范围；二是完善个人账户的功能，以家庭为单位，可实现家庭成员间的转移支付，不仅起到共济的作用，而且还可与个人账户大额存款存在的问题解决；三是适度降低住院和门诊疾病的个人支付比例。

4.完善医疗保险管理平台建设

要加强城镇医疗保险的管理平台的网络建设，提升管理水平；首先要结合实际情况，建立完善的人才培养机制，积极引进医学、计算机等专业的高层次人才，提高城市医疗保险的管理和服务水平；其次要建设信息化管理平台，实现信息化管理工作，进一步加强公共服务能力，确保城镇医疗保险制度有序运行。

四、结论

当前中国城镇医疗保险制度在发展过程中还存在较多的问题，相关管理部门必须要意识到问题的原因所在，逐步提高服务水平和管理水平，建立有效的支持措施，以促进我国城镇医疗保险制度不断发展，保障城镇医疗保险制度的顺利实施，依托中国经济发展而日趋完善。

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[2]马晓静，胡翔.我国定点医疗机构医疗保险相关违规行为及其监管研究[J].中国医院管理，2011.

[3]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制，2013.

曹慧芳（1971-），女，山东威海，汉族，本科学历，内部审计科副科长。