UAE在前置胎盘引产前干预的临床应用

叶俊良　李　兵

UAE在前置胎盘引产前干预的临床应用

叶俊良李兵

目的:探讨子宫动脉栓塞术(UAE）在中晚期前置胎盘引产前的应用。方法:回顾性分析2011～2014年收治的41例前置胎盘患者,按处理方式分为引产前介入干预组18例(引产前行UAE干预）和常规引产处理(未干预组）23例；观察两组患者产中和产后出血、输血及并发症等情况。结果:介入干预组7例行剖宫产,11例利凡诺羊膜腔注射引产,均未出现引产后大出血及输血情况；未干预组9例行剖宫引产,14例行利凡诺羊膜腔注射引产,共计12例出现子宫大出血,5例行子宫动脉栓塞术止血,7例因出血而行子宫切除术,输血12例；干预组出血量、输血例数及因出血子宫切除均明显低于未干预组(P＜0.05）。结论:UAE前置胎盘中晚期妊娠引产前应用起着预防出血保留子宫的作用,有操作简单、并发症少的特点。

前置胎盘介入栓塞

前置胎盘是妊娠中晚期最严重的并发症之一，国内报道发生率为0.24%～1.57%［1］，主要表现为妊娠中晚期的难免流产、早产及大出血等，对孕产妇及围产儿威胁极大。随着子宫动脉栓塞术(UAE)的推广应用，目前在前置胎盘围手术期治疗中取得了较好的效果，尤其是在引产前行UAE治疗，可以有效地预防引产中大出血及保留生殖功能。自2011年始我院开展前置胎盘引产前UAE干预，其效果显著，现回顾总结如下:

1　资料与方法

1.1一般资料收集我科于2011年4月～2014年7月41例明确诊断前置胎盘妊娠中晚期并需引产患者;年龄22～39岁，平均29岁。其中18例患者引产前预防性UAE治疗，为介入干预组;23例为直接引产患者，为未干预组;其中干预组部分型前置胎盘6例，中央型前置胎盘12例，8例合并胎盘植入;未干预组部分型前置胎盘9例，中央型前置胎盘14例，13例合并胎盘植入。两组患者的年龄、前置胎盘类型及孕产史、孕周比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法干预组:UAE采用seldinger技术经穿刺右侧股动脉，DSA导引下采用5F-C2导管分别超选择双侧子宫动脉，分别先注入甲氨蝶吟65mg，然后用500～1000um明胶海绵颗粒进行栓塞，直至保留动脉主干，第二天行剖宫产或利凡诺羊膜腔注射后钳夹引产;未干预组:直接采用剖宫产或利凡诺羊膜腔注射钳夹引产，如出现大出血治疗无效情况采用UAE止血或子宫切除术。

1.3出血量计算方法将引产所使用的纱布、治疗巾、敷料在使用前、后分别进行称重，取两者重量之差，以1.05g相当于1ml血液换算标准，加上吸引器内的血量及术中阴道积血量之和来统计两组患者出血量。进行分析对比两组患者的出血量、输血率、子宫切除例数及并发症发生状况。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计软件，输血例数及子宫切除计数资料采用x2检验，出血量比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结　果

干预组行UAE后7例行剖宫产，11例利凡诺羊膜腔注射引产，均顺利娩出胎儿及附属组织，出血均未超过300ml;未干预组其中有9例行剖宫引产，14例行利凡诺羊膜腔注射引产，其中12例出现子宫大出血，5例行子宫动脉栓塞术止血，7例行子宫切除术，输血12例;干预组出血量(t=16.840，P=0.00)、输血(x2=13.277，P=0.00)及子宫切除例数(x2=4.631，P=0.03)均低于未干预组(见表1)。

表1　两组患者围引产术出血量比较

3　讨　论

现对于中晚期难免流产前置胎盘采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇病死率及患病率的关键［2］。目前剖宫产已成为了前置胎盘终止妊娠的主要方式，但仍有术中出血过多、止血困难等，甚至切除子宫。现研究认为对完全性和部分性前置胎盘的处理中约70%～90%采用剖宫产术，剖宫产术中50%以上可能出血超过500ml，因出血而行全子宫切除达率4%～5%［3］。

本文干预组18例采用预防性UAE后，均成功引产，引产时间短，出血量不超过300ml。因此明胶海绵颗粒实施UAE用于高危前置胎盘中晚期妊娠引产，可使胎盘局部明显血流减少甚至可以在短时间内终止血流，患者阴道出血停止，从而有效地控制住产前出血，并避免引产时可能发生的大出血;当胎盘血流阻断后，子宫血供减少、子宫平滑肌纤维出现缺血、缺氧致收缩增强，从而促进流产的发生。其中干预组UAE后6例胎儿监护仪显示胎心、胎动均消失，并出现中强度规律宫缩。所以在中期妊娠前置胎盘难免流产时引产前行UAE治疗，不仅可以减少出血量，并且有加速引产过程，缩短分娩时间的作用，此结论与尹凤玲等［4］的临床病例研究结论基本一致。

干预组中虽然11例前置胎盘行UAE术后利凡诺羊膜腔注射引产，但目前认为经阴道引产是前置胎盘中晚期孕妇的禁忌，既往行剖宫产是保证孕妇安全的首选方式，术中结合子宫动脉结扎术或联合止血带压迫可以有效减少了前置胎盘剖宫产术中、术后出血［5］。但是患者于中晚期妊娠时，随着子宫下段逐渐形成，子宫的下段同时又接受阴道动脉及宫颈动脉血液供应［6］;特别是中央型前置胎盘因其胎盘附着在子宫下段及子宫颈段，供应宫颈的血流量增加了几十倍［7］，在羊膜腔注射利凡诺引产过程中一旦出现胎盘剥离面破裂时，一般出血都较凶猛，即使行开腹手术，在术中对髂内动脉或子宫动脉结扎都较困难;并且据文献报道［8］，子宫动脉或髂内动脉结扎控制产后大出血的失败率仍大于50%。所以UAE一般在提示对于有发生产后出血的前置胎盘高危患者，完全有必要将其作为引产前预防措施，可以有效地控制子宫血流量，无论在普通引产及剖宫引产中都将减少术中大出血的风险。

另外，对于中晚孕妊娠患者特别是已经发生大出血时即使行UAE时也会出现一定困难，尤其是子宫动脉会出现走行变化，给子宫动脉超选择性插管造成一定困难。同时，由于孕妇体形均较胖，对股动脉穿刺造成影响，特别对于失血较多造成血压偏低，使动脉穿刺更是增加了困难，所以对于前置胎盘中晚孕患者应对出血风险做足充分准备，以有效控制大出血及保留脏器、降低医疗风险为最终目的，而UAE引产前干预能有效预防引产中出血风险，可以在高危前置胎盘患者引产前广泛应用。

1曹泽毅主编.中华妇产科学［M］.第2版,北京:人民卫生出版社,2005:422.

2谢业丽,陈磊,易姣,等.止血带在凶险型前置胎盘中的应用［J］.安徽卫生职业技术学院学报,2012,11 (4):3S～39.

3张惜阴.实用妇产科学［M］.第2版,北京:人民卫生出版社,2003:217.

4尹凤玲,李爱丽,钱俊如.子宫动脉栓塞术中央型前置胎盘引产中的应［J］.中外妇儿健康,2011,19(9): SS.

5邱毅,王琳,常青,等.止血带在前置胎盘剖宫产术中的应［J］.实用妇产科杂志,2012,2S(2):12S～130.

6王琳,常青,王丹,等.经阴道宫颈缝合术治疗前置胎盘术中宫颈出血［J］.实用妇产科杂志,2007,23 (5):272.

7姚利,曹志华,杜丽.间断环形缝合在剖宫产术中控制前置胎盘粘连出血中的应用［J］.中国妇幼保健, 2005,20(21):734.

SJarapuemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only［J］. Am J Gynecol,2000,S2(2)：252.

/(编审:羊乐霞施仲赋）

Clinical application and observation of uterine artery embolization in placenta previa by intervention before induced labor

Anhui maternal and child health care hospital,Hefei 230011,Anhui
YE Jun-liang，LI Bing

Objective:To inVestigate clinical application of prophylactic uterine artery embolization （UAE）in placenta preVia by interVention before induced labor. Methods:A retrospectiVe analysis of the treatment of 41 patients with placenta preVia from 2011 to 2014，and the patients were diVided into two groups:InterVention before induction of labor group（18 cases， treated by UAE before induction of labor）and the conVentional induction treatment group（23 cases ）. And the two groups were obserVed in hemorrhage and blood transfusion and complications during the whole induce labor process.Results:7 cases induction of labor by cesarean section，11 cases labor by intra-amniotic injection of ethacridine lactate， and there were no massiVe haemorrhage and blood transfusion in all patients. Then there were 9 cases induction of labor by cesarean section，14 cases labor by intra-amniotic injection of ethacridine lactate，and 12 cases of massiVe haemorrhage， 5 cases treated by UAE after labor， 7 cases treated by hysterectomy after labor， 12 cases of blood transfusion in the conVentional treatment group.Amount of bleeding and blood transfusion cases and hysterectomy of interVenient group were significantly lower than conVentional treatment group（P＜0.05）.Conclusion: Prophylactic UAE can reduce the amount of massiVe haemorrhage in induction of labor，the incidence of complications and increase the uterine reserVation rate in patients with placenta preVia.

Embolization; Placenta preVia

R714.4

A

1671-S054(2015)05-0041-02

安徽省妇幼保健院合肥230011

2015-08-01收稿，2015-09-16修回