农民工基本医疗保险异地转接的基金风险控制

秦立建++郝宇彪++王学文

[摘要] 农民工基本医疗保险异地转接的难点在于医保基金的风险控制。对于转出地而言，农民工基本医疗保险异地转接不仅减少了医保基金，而且破坏了基于自然人口结构的“大数法则”；对于转入地而言，由于农民工之前工作时累积了疾病，在转入地就医将导致迁入地医保基金出险。对此，医保关系转出地应加大农民工医疗保险扩面和基金征缴力度，提高医疗保险统筹层次，控制医疗费用支出不合理增长；医保关系转入地则应建立健全医疗保险基金总额预算制度，鼓励商业保险参与农民工医疗保险，建立医保基金的风险预警制度。同时，应做好制度顶层设计，由中央政府建立农民工医疗保险异地转接中央调剂金、农民工医疗保险关系转移资金结算机构，以及转出地和转入地之间的农民工就医费用共担机制。

[关键词] 农民工基本医疗保险；异地转接；医疗基金；风险控制

[中图分类号] F840. 613；C979 [文献标识码]A [文章编号]1000 - 4769（ 2015） 03 - 0039 - 05

一、控制医疗保险基金风险的必要性

全国农民工总量已达2. 69亿人，其中跨地区务工农民工数量为1. 66亿人。[1]劳动力作为一种最活跃，最具创造性的生产要素，其自由流动的过程有助于提高整个社会的福利水平[2]，但问题是，劳动力跨地区转移就业需要其社会保障关系随劳动力一起转移，否则不利于全国统一劳动力市场的建立。2009年发布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》和201 1年7月1日起施行的《社会保险法》均提出了流动就业人员基本医疗保险关系能够顺畅接续的要求，这为农民工基本医疗保险关系异地转接提供了法律保障。然而，由于无法有效控制医疗保险异地转接可能产生的基金风险，各地对农民工基本医疗保险异地转接政策的实施较为谨慎。[3]

保险的基本功能在于分散风险、补偿损失。医疗保险基金是农民工基本医疗保险制度持续运行的基础保障，如果医疗保险基金出险，医疗保险制度将无法持续运行。在劳动力流动曰益频繁、就业形式日益多样化的形势下，影响医疗保险基金安全的因素越来越多，控制医疗保险关系异地转接过程中可能发生的基金风险，对于医疗保险制度的稳健运行十分重要，有助于消除农民工迁出地和迁入地由医疗保险基金可能出险而造成的不良影响，促使转出地和转入地更加愿意推进农民工医疗保险异地转接，进而扩大农民工医疗保险的覆盖面。而农民工的健康状况和年龄结构表明，农民工参加医疗保险有利于产生更多的医保基金结余，分散医疗保险基金风险，从而促进风险分担机制作用的发挥。

构建全国统一的劳动力市场是市场经济制度的客观要求。真正意义上的市场经济要求包括劳动力在内的所有生产要素都能够自由流动。然而，在农民工医疗保险关系异地转接可能导致医疗保险基金出险，转出地与转入地利益不平衡情况下，地方医疗保险管理部门为医疗保险关系转移接续提供政策保障的动力明显不足，农民工医疗保险关系异地转接机制严重缺失，阻碍了劳动力资源的优化配置。有效控制医疗保险基金在农民工医疗保险关系异地转接过程中可能出现的风险，对于地方医疗保险管理部门共同建立顺畅的农民工医疗保险关系异地转接机制具有重要的激励作用，有助于消除阻碍农民工自由流动的因素，从而为构建城乡统一的劳动力市场，推动我国市场化、城市化进程提供保障。

生产要素流动最主要的特点是追求更高的收益，即向收益率更高的行业和地区流动。作为一种富有能动性和创造性的生产要素，劳动力在地区之间流动的主要动因在于地区间经济发展水平的差异，或者说劳动力跨地区流动决策是劳动力对不同地区预期收入差距的一种回应。控制医保基金风险可以激励地方医保管理部门出台与农民工医疗保险异地转接相关的措施，搭建医疗保险关系转接平台，推动农民工在地区间自由流动。在市场机制作用下，农民工群体的收入水平平均而言将会逐步得到提高，而收入水平一旦提高，农民工进行人力资本投资的能力将增强，例如购买更好的医疗保健服务，进而获取收入的能力又会不断提高，形成良性循环。

二、农民工基本医疗保险关系转出地与转入地面临的医保基金风险

《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》指出，个人账户基金原则上随医疗保险关系转移划转，但并没有明确规定统筹基金是否也进行转移。如果照搬养老保险关系转移接续的做法，将个人账户基金和统筹账户基金都进行转移，而不采取其他风险防范措施，无疑会对转出地的医疗保险基金安全产生不利影响。农民工一般是从欠发达地区流向发达地区，而欠发达地区政府对医疗保险基金的补贴较少.农民工个人和企业的缴费水平也相对较低，医疗保险基金结余不多。[4]另一方面，随着身体状况较好的农民工不断从欠发达地区流向发达地区，流出地的参保人群的年龄结构也将发生不利于医疗保险基金安全的变化，即老年人和儿童的比例不断增加，从而加重转出地医保基金支出负担，甚至可能导致医保基金出现赤字。

在农民工医疗保险关系转移接续的过程中，转入地面临的相对风险应该更大，接受基本医疗保险关系的意愿也比较低。农民工一般集中流向经济发达地区，而发达地区的医疗保险待遇水平较高。如果发达地区承认农民工在转出地的医疗保险缴费年限，其医疗保险主管部门可能会担心出现这样一种情形：农民工医疗保险关系转入不久，即在农民工还没有对转入地的医疗保险做出足够的贡献之时，便发生疾病，而这很可能又是在转出地疾病风险长期积累的结果。这种担心顾虑是一些发达地区医保管理部门不愿意接受农民工医保关系转入，以至于迟迟没有出台相关政策或者对医保关系转入设置高门槛的主要原因。

三、医疗保险基金风险产生的原因

从1994年起，我国开始实行财政“分灶吃饭”，通过这种分税制财政管理体制协调中央政府和地方政府之间的事权和财权关系。在分税制财政管理体制下，地方财政按规定上交部分财政收入，剩余财政收入则用于当地；同时中央财政对地方财政实行税收返还和转移支付。[5]分级财政体制的实施的确调动了地方积极性，促进了经济发展，但现行医疗保险基金运行机制与其并不完全适应。地方财政负责向本地区提供公共产品，并负有财政“兜底”的责任，如果医疗保险基金人不敷出，则由统筹地区同级财政负责兜底。然而，由于地方政府债务问题比较严重，财政赤字已是一种常态，在此情况下，医疗保险基金发生风险的可能性就更大了。

有学者提出，当前我国实行的现收现付制医疗保险筹资模式适合于人口结构稳定的国家和地区，而在社会转型和人口结构重大转变的社会环境下，医疗保险筹资模式应当选择社会积累制。[6]随着我国人口老龄化问题日益严重，现行的以支出少的劳动年龄人口的医保基金结余补贴支出多的老年人口的医保基金缺口的做法将难以持续。由于医疗保险基金结余较少，加之日益活跃的劳动力流动要求医疗保险关系实现异地转接，导致医疗保险基金在不同地区之间的转移频率不断提高，医疗保险基金发生风险的概率也随之增加。

我国现行医疗保险实行属地管理，绝大多数地区的医疗保险仍然停留在县（市）级层次。由于地区间发展极不平衡，不同地区医疗保险的缴费水平和待遇水平存在较大差异。在这一背景下，农民工医疗保险异地转接可能会加剧医疗保险基金区域分布的不平衡，尤其表现在医疗保险关系转入地基金缺口风险较大。例如，在农民工流动性不变的前提下，市级统筹层次下农民工医疗保险异地转接的次数高于省级统筹水平下的异地转接次数，相应的，医疗保险基金转移次数也较多，地区间因医疗保险基金转移而导致利益摩擦的可能性也越大。而当统筹层次提高后，一些原本可能发生的风险便可以避免。因此，医疗保险统筹层次过低也是农民工医疗保险异地转接过程中医保基金出现风险的一个重要原因。

农民工大多年轻力壮，参加医疗保险有助于“大数法则”发挥作用，实现风险共担。然而，我国农民工医疗保险参保率长期以来一直处于较低水平，据国家统计局公布的数据，农民工医疗保险参保率虽然逐年增加，但均在20%以下。一方面.农民工大多年轻力壮，患病率较低，人均医疗支出低于老年人。另一方面，在市场机制作用下，那些健康状况较差、劳动生产率低的农民工不得不退出劳动力市场，能够留在劳动力市场上的农民工的健康状况一般较好，这部分农民工的医疗支出水平一般较低。从这个角度而言，农民工实际上是一个“优质群体”。因此，农民工医疗保险参保率偏低不利于分散医保基金风险，也降低了医疗保险基金抵抗外部环境变化带来冲击的能力。

四、控制医疗保险基金风险的措施

农民工基本医疗保险异地转接的难点在于医保基金的风险控制。对于转出地而言，农民工基本医疗保险异地转接不仅减少了医保基金，而且破坏了基于自然人口结构的“大数法则”；对于转入地而言，由于农民工之前工作时累积了疾病，在转入地就医将导致医保基金出险。对此，医保关系转出地应加大农民工医疗保险扩面和基金征缴力度，提高医疗保险统筹层次，控制医疗费用支出不合理增长；医保关系转入地则应建立健全医疗保险基金总额预算制度，鼓励商业保险参与农民工医疗保险，建立医保基金的风险预警制度。同时，应做好制度的顶层设计，由中央政府建立农民工医疗保险异地转接中央调剂金、农民工医疗保险关系转移资金结算机构，以及转出地和转入地之间的农民工就医费用共担机制。

1.转出地医疗保险基金风险控制

（1）提高农民工医疗保险参保率。作为一个优质群体，农民工参加医疗保险有助于增加当地医疗保险基金结余，使“大数法则”更好地发挥作用，分散医疗保险基金风险。但是农民工的医疗保险参保率却长期在低水平上徘徊，2013年农民工医疗保险的参保率仅为17. 6%。[7]我国农民工数量多，流动性、医疗需求、收入水平存在差异，对全体农民工采取同一种医疗保险模式的做法并不利于农民工医疗保险覆盖面的扩大。因此，在制度设计过程中可以根据农民工的流动性、收入水平、就业特点的不同，在对农民工进行分类的基础上，将其纳入不同类型的医疗保险，并在同一种类型的医疗保险中设置不同的缴费档次，将医疗保险待遇水平与缴费水平挂钩。另外，人力资源与社会保障部门以及卫生部门还可以通过加强宣传的方式，让农民工认识到参加医疗保险的重要性，提高农民工对医疗保险的认同感和参保意识。

（2）加大医保基金征缴力度。就城镇职工基本医疗保险而言，农民工的医疗保险缴费大部分是由用人单位负担的，但一些单位为了降低人工成本，提高经济效益，有意逃避缴费责任[8]，或以降低农民工实际工资为手段，变相转移医疗保险成本，以维持原有的人工成本。[9]农民工大多在城镇非正规部门从事非正规就业，社会保障程度低是此类非正规部门的基本特点之一。由于自身市场竞争力低，保护自身合法权益的意识不强，农民工通常会容忍用人单位逃避医保缴费责任的行为，因此，用人单位有很强的动机以各种方式逃避缴费责任。[10]针对用人单位这种逃责行为，医疗保险管理部门应进一步加大对用人单位基本医疗保险基金的征缴与稽核力度，确保基本医疗保险基金应收尽收，减少医保基金流失。例如，医疗保险管理部门可以与相关行政部门协商，申请划拨用人单位银行存款或其他金融资产作为抵押。对于欠费的个人，医疗管理部门可以中止其继续享受医疗保险待遇。

（3）提高医疗保险统筹层次。目前多数省份的医疗保险统筹层次仍然停留在县市统筹水平，给农民工医疗保险转移接续造成了很大阻碍。农民工医疗保险统筹层次低不仅导致政府部门相关工作成本较高，不利于农民工跨地区流动，更重要的是其背后频繁的地方利益摩擦。对此，可以考虑逐步提高医疗保险统筹层次，在实现省级统筹基础上，将统筹区域向基层全面推广，整合医疗保险经办资源，对医疗保险基金实行集中预算管理。一旦实现省级统筹的地区，社会保险基金便可以在省级范围内由社会保险经办机构依法统一征收、管理、使用，农民工至少在省内流动不存在医疗保险关系转出地与转入地之间的医疗保险基金风险问题，医保基金抵御风险的能力也会增强。提高统筹层次应当从统一待遇水平、统一医保信息管理系统、统一经办管理服务体制三个方面着手进行，其中的关键在于统一各地医保待遇水平。

（4）控制医疗费用支出不合理增长。医疗费用支出不合理增长既有医疗服务和药品定价机制不合理方面的原因，也有因医患双方道德风险行为产生的过度性、诱导性医疗服务需求原因。因此，对于医保基金支出压力较大的转出地面言，建立医疗费用增长约束机制是控制医疗费用支出不合理增长的关键。监管部门应当加强对定点医疗服务机构的监管，责令全面实施基本药物制度和医疗服务收费价格及药品价格公示制度；要求医疗服务机构对症下药，杜绝大处方等诱导医疗需求的行为。对于医患双方合谋或单方面的道德风险行为，也要加大监察和惩戒力度，减少不必要的医疗费用支出，实现医疗资源合理配置，减轻医保基金支出压力。对参保者个人，应严格实名就医制度，杜绝各种形式的骗保行为。对医护人员，要加强医德教育，建议建立执业医师诚信档案，淘汰信誉不佳的医师。此外，丰富基层医疗资源也可以作为一种控制医疗费用过快上涨的措施。丰富的基层医疗资源有助于合理引导基层群众的医疗需求，在一定程度上抑制城镇地区因医疗需求过旺而导致医疗费用上涨过快的势头。

2.转入地医疗保险基金风险控制

（1）建立健全医疗保险基金总额预算制度。地方医疗保险管理部门应建立健全医疗保险基金总额预算制度，对医疗费用支出实行总额控制。具体而言，可根据当年居民基本医疗保险基金筹集的预算额，在提取一定比例的风险调节金，扣除个人账户预留资金之后，将剩余部分全部作为当年医疗费用支出的预算总额，确保居民基本医疗保险基金收支平衡。提取风险调节金是为了控制各地因缴费水平不同可能出现转入人员因发生大额医疗费用支出对当地医疗保险基金产生冲击的风险。风险调节金的预提比例除了应考虑农民工医疗保险关系异地转接外，还应考虑医疗服务价格上涨导致的通货膨胀风险，以及由不可抗力因素导致的不可预测风险。完善医疗保险基金预算管理，提高基金抗风险能力，可以从以下三个方面人手。一是加强预算收入执行管理，落实基金征收计划。对于基金收入不足部分，医疗保险管理部门可以申请追加医保关系异地转接调剂金；二是加快付费方式改革，通过实行多种付费方式，控制基金支出不合理增长。例如对发病率高、病情可控、治疗费用占统筹基金比例较高的疾病可以实行按病种付费，并逐步扩大按病种付费的范围，同时积极探索按人头付费方式的具体运作机制；三是提高医疗保险管理信息化水平，建议开发专门的软件，以便于全面、科学地分析农民工医疗保险关系转入业务的相关数据，为医保基金预算编制提供数据支撑。

（2）鼓励商业保险参与农民工医疗保险。商业保险公司可以利用在精算技术及风险管理等方面的优势，协助医保管理部门进行基本医疗保险基金运行机制设计，也可以参与医疗保险经办业务。一般而言，商业医疗保险缴费水平和待遇水平相对较高，能较好地满足中高收入者高层次的医疗需求，因此收入水平较高的农民工群体可以选择购买商业医疗保险。当农民工遭遇重大疾病冲击时，相对而言，商业医疗保险可以提供更高水平的医疗保险待遇，同时也有助于缓解转入地医疗保险基金的支出压力，对医疗保险基金风险起到一定的控制作用。为鼓励商业保险参与农民工医疗保险经办业务，首先应当从法律上明确商业保险机构参与社会医疗保险经办业务的权利；其次，为商业保险参与农民工医疗保险经办业务提供政策上的支持，如税收优惠政策。

（3）建立基本医疗保险基金风险预警制度。根据风险预警的相关理论，明确警情应当是进行医疗保险基金危机预警的前提[11]，这就要求首先确定预警指标。可以设定一个医疗保险基金平稳运行指标，并确定指标的安全区间，当指标的实际运行数据超过这一安全区间，即表明医疗保险基金运行出现警情。预警指标准确与否直接影响到预警系统的有效性，即在风险发生前能否及时准确地发出警告信号[12]，而医疗保险统筹基金累计余额的主要功能在于化解外部冲击可能造成的风险，为此，建议各地医疗保险管理部门充分利用现有的医疗保险信息资源，建立基本医疗保险基金风险预警系统，将医疗保险统筹基金累计余额作为风险预警的关键指标，客观分析农民工医疗保险关系转移接续情况变化对这一指标的影响。

3.中央政府的政策协调

（1）建立农民工医疗保险异地转接中央调剂金。农民工医疗保险关系异地转接阻力较大的主要原因在于，医疗保险关系异地转接可能导致转出地与转入地利益不平衡，当前主要表现为转出地与转入地在这一过程中可能出现基金缺口风险。农民工基本医疗保险关系转出不仅减少了转出地的医保基金，而且破坏了基于自然人口结构的“大数法则”；而医保关系转入又可能导致转入地基金流人大于流出的风险，因此各地对农民工基本医疗保险异地转接政策的实施一般较为谨慎。为了控制农民工医疗保险异地转接可能给转出地与转入地带来的医疗保险基金风险，可以考虑由中央财政建立中央层级的农民工医疗保险关系异地转接调剂金，主要用于维持农民工医疗保险关系转出地与转入地医疗保险基金的收支平衡，减少地方政府在农民工医疗保险关系异地转接过程中产生的利益摩擦。

（2）建立农民工医疗保险关系转移资金结算机构。为防范农民工医疗保险关系异地转接给转入地医保基金可能带来的风险，建议由财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部牵头，建立全国基本医疗保险转移基金结算中心，其资金结算机制应与现行财政体制相容。该结算中心的主管部门可以由人力资源和社会保障部担任，定期集中对基本医疗保险关系转接基金进行清算及资金划转，以减少转移资金流转周期过长可能带来的风险。在实现医疗保险全国统筹之前，跨统筹区域的医疗保险转移接续可以借鉴养老保险的做法，既转移个人账户基金，也转移社会统筹基金。统筹基金转移的数额可按以下方法确定：若转出地人均年统筹基金余额高于转入地相应年份人均统筹基金余额，则按转出地人均年统筹基金余额转入，反之则由参保人补缴两地人均年统筹基金余额的差额部分后转入。如果差额部分过大，参保人可以只补缴部分费用，剩余部分由转入地政府实行财政补贴或通过转移接续调剂金填补。统筹基金转入后，转入地承认农民工在转出地的医疗保险缴费年限，并在转入地累计计算为实际缴费年限。

（3）转出地与转入地之间建立农民工就医费用共同负担机制。这种方法只要求农民工基本医疗保险关系在转入地与转出地之间进行转接，而不要求转移医疗保险基金，农民工治病所花费的医疗费用由其缴纳过医疗保险费用的各地区按比例支付。其支付比例可以依据农民工所工作过的地区缴纳保费的多少和在该地区参加基本医疗保险期限的长短确定。采取这一措施的原因有两点，一是农民工不仅在工作地缴纳了保险费用，还向当地输出了劳动力或资金，为当地的经济发展作出了贡献；二是农民工生病可能正是在各地累积疾病风险的结果。因此，这种费用共担机制有助于医疗费用在各地区间的公平分担，减少地区间利益摩擦，减轻医疗保险关系转入地医疗保险基金的支出压力，促进基本医疗关系异地转接的实现。

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