小剂量丙泊酚对预防吸入全麻苏醒期呛咳反应的影响

林 俊 马莉萍 陈美华 胡朝林

1.四川省凉山州第一人民医院麻醉科，四川西昌 615000；2.四川省凉山州第二人民医院麻醉科，四川西昌 615000

小剂量丙泊酚对预防吸入全麻苏醒期呛咳反应的影响

林 俊1马莉萍2▲陈美华2胡朝林2

1.四川省凉山州第一人民医院麻醉科，四川西昌 615000；2.四川省凉山州第二人民医院麻醉科，四川西昌 615000

目的 观察预防性使用小剂量丙泊酚对吸入全麻苏醒期呛咳反应的影响。方法 选择2013年7～10月凉山州第一人民医院进行气管插管全麻下行择期手术的80例患者，按照随机数字表法分为对照组和丙泊酚组，每组各40例。两组患者气管插管后均采用七氟烷吸入和雷米芬太尼持续泵注维持麻醉，于手术结束后停麻醉药；3 min后对照组给予0.9%氯化钠溶液（0.04 mL/kg），丙泊酚组给予丙泊酚（0.4 mg/kg）。记录呛咳反应发生率和严重程度，睁眼时间，拔管时间，拔管即刻、拔管后5 min和拔管后10 min的镇静评分，观察平均动脑压（MAP）心率（HR）、离室时间和术后不良反应。结果与对照组比较，丙泊酚组在麻醉恢复期呛咳的发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），同时呛咳的严重程度显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。丙泊酚组和对照组睁眼时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但丙泊酚组拔管时间明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。丙泊酚组拔管即刻和拔管后5 min镇静评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间各时间点MAP、HR变化和术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在麻醉恢复期预防性单次注射小剂量的丙泊酚0.4 mg/kg可显著降低呛咳的发生率和严重程度，提高麻醉拔管的安全性和舒适性。

丙泊酚；气管插管；麻醉，吸入；呛咳

呛咳反应是全麻苏醒期最常见的并发症之一，发生率高达38%～96%[1-2]，可导致高血压、快速性心律失常、颅内高压等不良后果。丙泊酚是临床常用的静脉麻醉药物，可以抑制咽喉部肌群的反射，有报道，全凭静脉麻醉苏醒期呛咳反应发生率明显低于吸入麻醉[3-4]。因此，本研究通过观察在吸入麻醉苏醒期预防性使用小剂量丙泊酚对呛咳反应发生率和严重程度的影响，为减少麻醉苏醒期呛咳反应提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7～10月凉山州第一人民医院收治的患者80例，年龄18～50岁，美国麻醉师协会（ASA）麻醉手术危险性分级Ⅰ～Ⅱ级，拟在气管插管全麻下行择期腹腔镜胆囊切除术。预期困难气道，合并神经、精神、心脏、肝、肾功能障碍，对药物有过敏反应和沟通困难的患者被排除在外。按照随机数字表法患者分为对照组丙泊酚组，每组各40例。

1.2 方法

所有患者术前禁食8 h，不使用术前药。入室后开放左上肢静脉，输入乳酸林格溶液5 mL/kg。用S/5TM监护仪（Datex-Ohmeda公司，芬兰）监测心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）、呼气末二氧化碳浓度（PetCO2）。采用咪唑安定0.05 mg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导。气管插管（男性ID 8.0 mm，女性ID7.0 mm）成功后，采用弹簧压力表维持气管导管球囊内压力在30～35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。麻醉维持采用2%～3%七氟醚吸入和0.05～0.20 μg/（kg·min）雷米芬太尼持续泵注，间断注射维库溴铵维持肌松。整个手术期间，平均动脉压（MAP）和HR维持在基础值的± 30%以内。维持PetCO2在30～35 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），体温维持在36～37℃。手术结束前5 min，调节七氟醚浓度到1.0%，雷米芬太尼泵注速度到0.03 μg/（kg·min），静脉注射3 mg格拉司琼和8 mg氯诺昔康。

手术结束后，吸净口腔分泌物，停止使用吸入麻醉和雷米芬太尼泵注，行人工辅助通气（氧流量6 L/min）。3 min后对照组患者予以生理盐水0.04 mL/kg，丙泊酚患者予以丙泊酚0.4 mg/kg，自主呼吸恢复且潮气量达到6 mL/kg以上，患者对睁眼指令有反应或有不能耐受气管导管表现时进行气管拔管。

1.3 观察指标

由1名不知道患者入组情况的麻醉医生对苏醒期呛咳反应进行记录（0级：没有呛咳，1级：单次呛咳，2级：连续多个呛咳≤5 s，3级：持续＞5 s呛咳发作）[5]。记录注射生理盐水或丙泊酚到气管拔管的时间；记录拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min患者的镇静评分（0级：患者对大声唤名无反应，1级：对大声唤名睁眼，2级：对正常唤名有反应，3级：清醒状态）[6]。记录麻醉诱导前、拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min的MAP和HR；记录两组患者手术结束至离室的时间。记录拔管后出现呼吸抑制、头痛、头晕或恶心、呕吐、疼痛等不良反应的情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者在年龄、体重、性别、手术类型、麻醉时间、雷米芬太尼剂量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较（）

表1 两组患者的一般情况比较（）

组别 例数 年龄（岁）体重（kg）性别（例，男/女）ASA分级（例，Ⅰ/Ⅱ级）麻醉时间（min）雷米芬太尼[μg/（kg·min）]对照组丙泊酚组P值40 40 36.8±12.7 39.5±13.1＞0.05 61.3±13.2 62.4±12.9＞0.05 27/13 29/11＞0.05 27/13 26/14＞0.05 131.1±54.6 129.8±56.7＞0.05 0.078±0.02 0.083±0.03＞0.05

2.2 两组呛咳的发生情况

丙泊酚组呛咳的发生率明显低于对照组，丙泊酚组呛咳的分级显著优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组镇静评分情况

对照组从注药到睁眼的时间为 （10.35±2.1）min，丙泊酚组为（10.8±3.2）min，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组注射生理盐水到拔出气管导管的时间为（6.7±3.2）min，丙泊酚组注射丙泊酚到拔出气管导管的时间为（11.3±3.3）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。但丙泊酚组患者的拔管指征主要表现为对睁眼指令有反应，在对照组患者的拔管指征主要表现为不能耐受气管导管。丙泊酚组拔管即刻和拔管后5 min镇静分级明显高于生理盐水组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组拔管后10 min镇静分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组呛咳的发生情况

2.4 两组患者不同时间生命体征比较

组内比较，两组患者在拔管即刻的MAP和HR均较麻醉诱导前明显升高（P＜0.05），但拔管后5 min即可恢复到基础水平（P＞0.05）。组间比较，两组各时间点MAP和HR比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。见表4。

表3 两组镇静评分情况（例）

表4 两组患者生命体征比较（）

表4 两组患者生命体征比较（）

注：与同组麻醉诱导前比较，*P＜0.05；MAP：平均动脉压；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 MAP（mmHg） HR（次/min）对照组麻醉诱导前拔管即刻拔管后5 min P值丙泊酚组麻醉诱导前拔管即刻拔管后5 min P值40 120±13.8 134±12.4*118±11.9＜0.05 78±12.8 84±11.6*76±11.2＜0.05 40 114±10.7 131±13.2*115±12.8＜0.05 74±13.2 87±10.4*78±10.1＜0.05

2.5 两组离室时间及术后并发症比较

对照组手术结束至离室时间为（380±46）s，丙泊酚组为（663±54）s，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后均未发生呼吸抑制、头痛、头晕、恶心和呕吐等并发症。

3 讨论

在全麻苏醒期，气管导管引起的呛咳反应可导致一系列不良后果，如增加颅内压、导致伤口出血、外科切口张力增加等，增加了术后管理的困难。目前预防呛咳的方法包括使用深麻醉拔管、导管球囊内注入利多卡因或静脉注射利多卡因等[7-11]。尽管上述方法存在一定的优点，但在临床上使用仍然十分有限。研究发现亚麻醉剂量的丙泊酚对苏醒期呛咳反应有一定的预防作用[12]，本研究发现，在停止七氟醚吸入和雷米芬太尼泵注后，预防性单次给予0.4 mg/kg丙泊酚能明显减少呛咳反应的发生率，并降低呛咳的严重程度，该结果与在儿童中的研究结果一致[13-14]。

呛咳反应的发生主要是由于分布在气道上的迷走神经对机械刺激和化学刺激的反应[15]。此外，胸壁、膈膜、腹部肌肉控制的神经也在呛咳的发生中起到了重要的作用[16-17]。丙泊酚抑制呛咳反应的机制在于降低了咽喉部神经对机械和化学刺激的敏感性，当与阿片类药物合用时，这种效应更为显著。此外，丙泊酚对中枢神经系统的作用是增强γ-羟基丁酸 （GABA）作用，诱导氯电流通过GABA受体[18]。此外，丙泊酚控制钠离子通道闸门，抑制谷氨酸的n-甲基-d-天门冬氨酸（NMDA）亚型受体，对抑制呛咳反应可能发挥了一定的作用[19-20]。

丙泊酚注射剂量的选择依据主要是根据预实验的结果并结合参考文献来确定的。在一项儿童的研究中观察发现，手术结束时使用1 mg/kg丙泊酚后可较好地抑制呛咳反应，但使得麻醉恢复时间延长了4 min[21]，由于成人和儿童存在药代动力学的差异，因此成人选择了更小的丙泊酚剂量。在本研究中观察到单次注射0.4 mg/kg丙泊酚虽然可降低呛咳的发生率，但拔管时间较对照组平均延长了大约5 min。同时，笔者也观察到丙泊酚组患者由于能很好的耐受气管导管，多数患者的拔管指征为对睁眼指令有反应；因此拔管即刻的镇静评分明显高于对照组 （P＜0.05）。而在对照组，由于多数患者的拔管指征表现为患者不能耐受气管导管，此时多数患者表现为深镇静状态，对睁眼指令无反应。而对照组在拔管后5 min的镇静评分与丙泊酚组在拔管即刻的镇静评分近似。因此，笔者认为丙泊酚导致拔管时间的延长应结合镇静评分来进行综合分析，丙泊酚对麻醉恢复的影响并不具有临床意义，相反，如果在麻醉恢复期能使患者很好的耐受气管导管，待到患者意识完全恢复后再拔出气管导管，可极大地提高麻醉恢复期的安全性。

丙泊酚大剂量（＞1 mg/kg）单次注射后可显著降低MAP，但在本研究中由于使用剂量较小，因此对MAP和HR均未出现明显的影响。但在拔管即刻两组由于咽喉部反射导致MAP和HR较基础值明显升高（P＜0.05），但增高幅度均不超过30%，在临床可接受的范围内。同时，也证明了本研究中使用的丙泊酚剂量对循环无明显影响。此外，虽然两组术后均未发生呼吸抑制、头痛、头晕、恶心和呕吐等并发症，但单次推注丙泊酚后仍然存在短暂的呼吸抑制，需要引起临床的足够重视。

综上所述，在麻醉恢复期预防性的单次注射小剂量的丙泊酚0.4mg/kg可显著降低呛咳的发生率和严重程度，提高拔除气管导管的安全性和舒适性。

[1]Cho HB，Kim JY，Kim DH，et al.Comparison of the optimal effect-site concentrations of remifentanil forpreventing cough duringemergencefrom desfluraneorsevoflurane anaesthesia[J].J Int Med Res，2012，40（1）：174-183.

[2]Kim ES，Bishop MJ.Cough during emergence from isoflurane anesthesia[J].Anesth Analg，1998，87（5）：1170-1174.

[3]Lee JH，Choi SH，Choi YS，et al.Does the type of anesthetic agent affect remifentanil effect-site concentration for preventing endotracheal tube-induced cough during anesthetic emergence Comparison of propofol，sevoflurane，and desflurane[J].J Clin Anesth，2014，26（6）：466-474.

[4]Hohlrieder M，Tiefenthaler W，Klaus H，et al.Effect of total intravenous anaesthesia and balanced anaesthesia on the frequency of coughing during emergence from the anaesthesia[J].Br J Anaesth，2007，99（4）：587-591.

[5]Minogue SC，RalphJ，LampaMJ.Laryngotrachealtopicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia [J].Anesth Analg，2004，99（4）：1253-1257.

[6]Lee JH，Koo BN，Jeong JJ，et al.Differential effects of lidocaine and remifentanil on response to the tracheal tube during emergence from general anaesthesia[J].Br J Anaesth，2011，106（3）：410-415.

[7]Bousselmi R，Lebbi MA，Bargaoui A，et al.Lidocaine reduces endotracheal tube associated side effects when instilled over the glottis but not when used to inflate the cuff：a doubleblind，placebo-controlled，randomized trial[J]. Tunis Med，2014，92（1）：29-33.

[8]Navarro LH，Lima RM，Aguiar AS，et al.The effect of intracuff alkalinized 2%lidocaine on emergence coughing，sore throat，and hoarseness in smokers[J].Rev Assoc Med Bras，2012，58（2）：248-253.

[9]D'Aragon F，Beaudet N，Gagnon V，et al.The effects of lidocaine spray and intracuff alkalinized lidocaine on the occurrence of cough at extubation：a double-blind randomized controlled trial[J].Can J Anaesth，2013，60（4）：370-376.

[10]Fagan C，Frizelle HP，Laffey J，et al.The effects of intracuff lidocaine on endotracheal tube induced emergence phenomena after general anesthesia [J].Anesth Analg，2000，91（1）：201-205.

[11]Neelakanta G，Miller J.Minimum alveolar concentration of isoflurane for tracheal extubation in deeply anesthetized children[J].Anesthesiology，1994，80（4）：811-813.

[12]Jung SY，Park HB，Kim JD.The effect of a subhypnotic dose of propofol for the prevention of coughing in adults during emergence fromanesthesia with sevoflurane and remifentanil[J].Korean J Anesthesiol，2014，66（2）：120-126.

[13]Pak HJ，Lee WH，Ji SM，et al.Effect of a small dose of propofol or ketamine to prevent coughing and laryngospasm in children awakening from general anesthesia [J].Korean J Anesthesiol，2011，60（1）：25-29.

[14]Ali MA，Abdellatif AA.Prevention of sevoflurane related emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy：a comparison of dexmedetomidine and propofol[J]. Saudi J Anaesth，2013，7（3）：296-300.

[15]Widdicombe JG.Afferent receptors in the airways and cough[J].Respir Physiol.1998，114（1）：5-15.

[16]Canning BJ.Anatomy and neurophysiology of the cough reflex：ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J]. Chest，2006，129（1 Suppl）：33S-47S.

[17]Guglielminotti J，Rackelboom T，Tesniere A，et al.Assessment ofthe cough re?ex after propofol anaesthesia for colonoscopy[J].Br JAnaesth 2005，95（3）：406-409.

[18]Krasowski MD，Nishikawa K，Nikolaeva N，et al.Methionine 286 in transmembrane domain 3 of the GABAA receptor beta subunit controls a binding cavity for propofol and other alkylphenol general anesthetics[J].Neuropharmacology，2001，41（8）：952-964.

[19]Zhang Y，Wang C，Zhang Y，et al.GABAA receptor in the thalamic specific relay system contributes to the propofol-induced somatosensory cortical suppression in rat[J]. PLoS One，2013，8（12）：e82377.

[20]Orser BA，Bertlik M，Wang LY，et al.Inhibition by propofol（2，6 di-isopropylphenol）of the N-methyl-D-aspartate subtype of glutamate receptor in cultured hippocampal neurones[J].Br J Pharmacol，1995，116（2）：1761-1768.

[21]Aouad MT，Yazbeck-Karam VG，Nasr VG，et al.A single dose of propofol at the end of surgery for the prevention of emergence agitation in children undergoing strabismus surgery during sevoflurane anesthesia [J].Anesthesiology，2007，107（5）：733-738.

Effect of low dose of Propofol prevention of coughing during emergence from inhalation anesthesia

LIN Jun1MA Liping2▲CHEN Meihua2HU Chaolin2

1.Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Liangshan,Sichuan Province,Xichang 615000,China; 2.Department of Anesthesiology,the Second People's Hospital of Liangshan,Sichuan Sichuan Province,Xichang 615000,China

Objective To observe effect of low dose of Propofol for prevention of coughing during emergence from inhalation anesthesia.Methods From July to October 2013,in the First People's Hospital of Liangshan,80 patients undergone elective surgery under general anesthesia and tracheal intubation were selected and according to the random number table,they were divided into control group and Propofol group,with 40 cases in each group.Anesthesia maintained using Sevoflurane inhalation and Remifentanyl infusion after endotracheal intubation for patients in two groups, anesthetics were stopped,at the end of surgery;after 3 min,the control group received 0.9%normal saline 0.04 mL/kg, the Propofol group received Propofol 0.4 mg/kg.The incidence and severity of coughing,open eyes time,and extubation time,the sedation scores at the times of the tube extubation,5 min and 10 min after extubation were recorded,and MAP,HR during the emergence period,the time away from the room and postoperative adverse reactions were observed.Results During anesthesia recovery period,compared with the control group,rhe incidence of coughing in Propofol group was lower,the difference was statistically significant(P＜0.05),and at the same time,the severity of coughing was lower,the difference was statistically significant(P＜0.05).The openeyes time between the two groups were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05),but the extubation time significantly in Propofol group was longer,the difference was statistically significant(P＜0.05).The sedation scores at the times of the extubation,5 min and 10 min after extubation in Propofol group were obviously higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The MAP,HR at different time,postoperative complications between two groups were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).Conclusion During emergence from sevoflurane anesthesia,a low dose of Propofol 0.4 mg/kg decreases the incidence and severity of coughing with improving the safety and comfort of extubation.

Coughing;Propofol;Endotrachealintubation;Inhalation anesthesia

R614

A

1673-7210（2015）11（a）-0119-04

2015-05-22本文编辑：苏 畅）

▲通讯作者