信息不对称条件下的医疗保险道德风险评价

刘涛

湖北医药学院人文社会科学学院，湖北十堰 442000

信息不对称条件下的医疗保险道德风险评价

刘涛

湖北医药学院人文社会科学学院，湖北十堰 442000

信息不对称是医疗保险中道德风险产生的重要原因。本文从患者、医疗机构和医疗保险机构三方分析了医疗保险市场中各道德风险因子产生的原因，运用层次分析法建立了医疗道德风险的层次评价模型。通过实例，评价了各风险因子的相对风险程度，同时也说明该模型具有一定可操作性和实用性。

信息不对称；医疗保险；道德风险；层次分析

随着我国经济社会的不断发展和新的医疗体制改革的不断深入，社会医疗保险的覆盖面也将越来越大，“看病难看病贵”的问题也将真正逐步得到解决。但社会医疗保险在实际实施过程中，医疗服务机构的医务人员和患者作为具体的“经济人”，在做诊疗决策时，一方面都不同程度地把自身利益最大化作为出发点，另一方面二者自身关于医疗服务市场信息占有量的不对称，同时还由于我国新的医疗体制改革推出时间较晚，且存在诸多的缺陷，致使道德风险在我国社会医疗保险实践中存在较多，并最终导致医疗费用在一定程度上不断的上涨，保险机构在一定的范围内不断的亏损[1-5]。为了对医疗服务机构和患者的诚信进行科学、合理、公正地评价，不断降低社会医疗保险中的道德风险，本文构建了基于信息不对称条件下的递阶层次的医疗保险道德风险评价指标体系。

1 医疗保险道德风险识别

医疗保险市场与其它保险市场不同，它实际上存在三个主体：一是保险人（医疗保险机构，即第三方）；二是被保险人（患者）；三是医疗服务提供者（医疗机构）。因此，医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即患者的道德风险、医疗服务机构的道德风险和医疗保险机构的道德风险[6-7]。

1.1 患者的道德风险

患者的道德风险是由患者的事先不同预防措施、不同治疗单位选择和过度消费心理引起的自身疾病发生的概率和给医疗资源带来的损失，它包括心理风险、逆向选择风险和过度消费风险三部分。心理风险是指由于人本身的不重视、麻痹大意或存在过分依赖保险的心理，从而造成身体发病的概率增大以及由此带来的损失。如个人投保了人身保险后而吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等。逆向选择风险是指患者由于信息不对称选择了不适宜的治疗单位而造成的医疗资源损失。患者的过度消费风险是指由于社会医疗保险政策的实施，为患者减免了一定的医疗费用，从而造成患者对医疗服务的过度需求，并最终导致对医疗卫生资源的过度消费[8-9]。

1.2 医疗机构的道德风险

医疗机构的道德风险是指由于医生、患者双方信息不对称，医生通过抬高诊疗费用，或降低住院收治标准或分解住院科室套取结算单元等方式以增加医疗机构的收入而造成医疗保险费用的损失，它主要包括过度治疗风险、过度检查风险、分解住院风险和价格上涨风险四种。过度检查风险是指医务人员从最大限度维护自身利益不受损失的角度出发，要求患者必须做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情十分明确的情况下，仍然要求患者做这些检查而带来的医疗保险费用的损失[10]。过度治疗风险是医疗服务人员提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求，如开大处方、小病大医和提高用药档次等现象而造成的医疗保险费用的损失。价格上涨风险是指医疗服务人员将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品而造成的医疗保险费用的损失。分解住院风险是医疗服务人员在经济利益的驱使下，将一次住院能治好的病故意分解为多次住院治疗而造成的医疗保险费用的损失[11-12]。

1.3 医疗保险机构的道德风险

医疗保险机构（即第三方）的道德风险是指医疗保险机构在具体经办保险的过程中，因单位监管不力，或因职工个人业务知识水平不够等而造成医疗保险资源的损失，它主要包括单位管理风险和个人业务风险。单位管理风险是指医疗保险机构监管力度不到位，或与医院共谋骗取医疗保险，或包庇贿赂，从而造成医疗保险资源的大量流失[13]。个人业务风险是指医疗保险机构人员对于医疗卫生方面的专业知识相对缺乏，造成其执行过程中效率低下，或因个人人际关系出现经济利益监管漏洞，从而造成医疗保险资源基金的大量流失[14-15]。

2 医疗保险道德风险层次评价模型

2.1 递阶层次结构图

道德风险评估是在风险因子确立的基础上对道德风险进行评价和度量，并以此预测未来潜在道德风险损失的频度和程度。根据上述识别的医疗保险中的道德风险因子，建立道德风险递阶层次评价指标体系。见图1。其中，风险评价的对象包括第二层中的3个风险因子，风险因子的指标集定义为U=[U1，U2，U3]，每个风险因子包含2～4个风险点。

图1 医疗保险中的道德风险层次结构图

2.2 层次分析法

层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是根据研究的目的和要求，将问题所包含的因素进行分类分层，一般分为三个层次，即目标层、准则层和子准则层，三个层次按一定顺序排列构成一个递阶层次结构。同一层次内采取两两比较的方法确定出每个因素相对于上一层目标的权重，依此类推，直到最后一层，给出相对于总目标而言，所有因素重要性程度大小的一个排序。其主要特征是：按照逻辑思维和心理活动的规律，将定性与定量相结合，合理地把决策过程层次化、数量化[16]。

2.2.1 构造判断矩阵 按照9级评分制，两两比较相对重要性，依据表1评分标准确定指标ui相对于指标uj的分值aij，由各分值构造判断矩阵A：

这里aji=1/aij，aij＞0，aii=1。

表1 评分标准及其内涵

2.2.2 确定指标权重 确定指标权重就是计算各指标重要性大小的一个排序向量：

AW=λmaxW

这里，λmax是A的一个最大特征根，W=[w1，w2，…wn]是其对应于λmax的归一化特征向量，W的分量wi就是对应于指标ui的权重值。

2.2.3 一致性检验 进行一致性检验是为了避免出现逻辑上的误差。检验公式：

这里，CR是判断矩阵随机一致性指标；RI是平均随机一致性指标，该指标根据判断矩阵的阶数可查表得到，即若阶数n为3、4、5、6、7、8、9、10，则RI分别取0.52、0.89、1.12、1.26、1.36、1.41、1.46、1.49。

若CR≤0.1时，则说明判断矩阵的一致性是满足要求的，各指标权重的分配是比较合适的；若一致性得不到满足，则说明需要找出判断矩阵中错误的元素，并需要重新对判断矩阵进行适当调整，直到符合要求为止[17-18]。

3 实证分析

应用层次分析法对某市某大型三甲医院进行医疗保险道德风险评价实例分析。通过层层推荐，聘请经验丰富的医院管理人员、医疗保险专家、医疗专家、病人及病人家属代表9人组成专家组，专家组经过多次认真讨论研究得到表2～5所示的判断矩阵，借助上述介绍的层次分析法原理，对医疗保险中的道德风险因子的相对风险程度大小进行了评价。

表2 准则层因子关于目标层U的判断矩阵

表3 子准则层因子关于准则层U1的判断矩阵

表4 子准则层因子关于准则层U2的判断矩阵

表5 子准则层因子关于准则层U3的判断矩阵

准则层对目标层的排序权重向量为W（2）=（0.6483， 0.2297，0.1220）T，判断矩阵A的最大特征， λmax=3.0037，C.I.=0.0019，C.R.=0.0037＜0.1，故判断矩阵为一致性矩阵。

同理子准则层对准则层各因子的层次单排序权重分别为：

U11，U12，U13对准则U1的排序权重向量为：W（3）=（0.5814，0.3091，0.1095）T，λmax=3.0050；U21，U22，U23，U24对准则U2的排序权重向量为：W（3）=（0.0471，0.1095，0.2023，0.6411）T，λmax=4.0886；U31，U32，U33对准则U3的排序权重向量为：W（3）=（0.6667，0.3333）T，λmax=2.0000。

同理可检验U1，U2，U3均为一致性矩阵。

于是得到子准则层每个风险因子相对于目标层总目标的层次总排序的权值向量为：W=（0.3769，0.2004，0.0710，0.0108，0.0252，0.0465，0.1473，0.0813，0.0407）T；故医疗保险道德风险各风险因子由大到小的排序是：（U11，U12，U24，U31，U13，U23，U32，U22，U21）。由此排序可知，患者的过度消费相对医疗风险程度是最大的。

4 结论

在使用过程中，层次分析法是一种可操作性和实用性较强的综合评价方法，它既吸收了评价专家的定性分析和逻辑判断，又能够通过一致性检验剔除评价结果中的不确定性因素，还能够克服评价专家可能出现的主观逻辑判断失误[19-20]。本文从医疗保险实施过程中患者、医疗机构和医疗保险机构三方入手，分析了医疗道德风险因子的识别，借助层次分析法提出了医疗保险道德风险评价的递阶层次结构指标体系，通过实例分析了医疗道德风险各风险因子程度的大小，为医疗服务机构、医疗保险机构和政府职能部门的决策提供了科学的参考依据。

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Evaluation of the moral hazard during the medical insurance under asymmetric information

LIU Tao
School of Humanities and Social Sciences,Hubei University of Medicine,Huubei Province,Shiyan 442000,China

Information asymmetry is an important reason of the moral hazard.The paper explains the reasons of moral hazard under medical insurance from patients,medical institutions and medical insurance institutions.The level of medical moral hazard evaluation model based on analytic hierarchy process(AHP)is established.An example is given to evaluate the moral hazard,to indicate the model that is feasible and effective.

Information asymmetry;Medical insurance;Moral hazard;Analytic Hierarchy Process(AHP)

R197.1

A

1673-7210（2015）11（c）-0166-03

2015-08-10本文编辑：程 铭）

湖北省教育厅人文社会科学研究重点项目（2011 jyte063）。