广东省48家医院气管导管的气囊压力监测

李少强 苏柱泉 罗为展 郭文亮 李时悦

广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室，广东广州 510120

广东省48家医院气管导管的气囊压力监测

李少强 苏柱泉 罗为展 郭文亮 李时悦

广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室，广东广州 510120

目的通过深入调查，了解广东省内各级医院气管导管的气囊压力监测情况，旨在提高气管导管的气囊压力管理水平。方法本研究采用分层整群随机抽样法抽取2013年1月～2015年3月在广东省11个城市的48家各级综合医院的重症监护室接受人工气道插管治疗的529例患者作为研究对象，按照实际情况，将上述患者分为估算组和测压组，其中估算组患者的气囊压力监测方法为估算法，包括手指捏感法、固定注气法、最小漏气体积/最小封闭压技术（MOV/MOP）；测压组患者的气囊压力监测方法为直接测定法，即使用气囊压力检测器直接进行气管导管气囊压力的检测。整个调查过程为18个月，期间建立调查表，现场调查并记录两组患者所处各地各级重症监护室人工气道压力管理的现状和气囊压力监测数据。以中华医学会重症医学分会的推荐压力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）作为参考标准，评价两组患者的气囊压力监测方法的优劣。 结果估算组患者测得气囊压力60（45，76）cmH2O，测压组测得气囊压力为27（26，28）cmH2O，估算组的气囊压力明显高于测压组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），测压组的气囊压力更为贴近推荐压力25～30 cmH2O；气囊压力分布情况方面，测压组和估算组气囊压力落在推荐压力25～30 cmH2O内的患者比例分别为85.32%和13.00%，测压组明显优于估算组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；估算组中不同估算方法对气囊压力的影响无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 直接测定法准确、可靠、简便，可有效地指导气囊压力的调整，在气管导管气囊管理中应作为基本的监测手段，临床上可以进一步推广使用。

气管插管；气囊压力；压力监测

随着抢救技术及呼吸支持水平的提高，气管插管或气管切开术的患者例数逐年增多，而医源性的气道狭窄发病率也出现增多的趋势。此次研究之前通过回顾分析良性气管狭窄的病因构成发现气管插管和气管切开术后狭窄是良性气管狭窄的首要原因（占61.4%），明显高于第2位的气管结核（占16.5%）[1]。气管插管后造成气道狭窄的重要原因之一是过高的导管气囊压力[2]。根据中华医学会重症医学分会制订的《机械通气指南》（以下简称《指南》）[3]建议将人工气道导管套囊内压力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），这样能保证正压通气的效率，也可防止气囊压力过高引起的气道损伤[4]。本研究将以广东省内11个城市48家医院的重症监护室内接受人工气道插管治疗的529例患者作为研究对象，对其气管导管气囊压力管理的现状、气囊压力监测方法及其监测结果进行调查，旨在为气管导管气囊的管理应用提供参考和依据。调查结果表明，广东省多数医院并未采用直接测压法检测气囊压力，而直接测定法准确、可靠、简便，可有效地指导气囊压力的调整，在气管导管气囊管理中应作为基本的监测手段，临床上可以进一步推广使用。现将调查情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用分层整群随机抽样法抽取2013年1月～2015年3月在广东省11个城市（包括广州、佛山、云浮、肇庆、东莞、江门、湛江、惠州、清远、汕头、韶关）的48家各级综合医院（包括：三级医院22家、二级医院26家）的重症监护室接受人工气道插管治疗的529例患者作为研究对象，其中男316例，女213例，年龄55～77岁，平均（61.75±13.76）岁。按照实际情况，上述患者分为测压组和估算组，其中测压组252例，占47.64%，男150例，女102例，年龄56～77岁，平均（62.15±13.12）岁；估算组277例，占52.36%，男166例，女111例，年龄55～73岁，平均（61.04±12.96）岁。全部患者均签订接受本研究的知情同意书，符合广东省医学伦理委员会的相关要求。

1.2 方法

上述两组患者中，估算组患者的气囊压力监测方法为估算法，包括手指捏感法、固定注气法、最小漏气体积/最小封闭压技术 （minimum hermetically sealed vessel，MOV/minimum hermetically sealed pressure，MOP）；测压组患者的气囊压力监测方法为直接测定法，即使用气囊压力检测器直接进行气管导管气囊压力的检测。整个调查过程为18个月，期间建立调查表，现场调查并记录两组患者所处各地各级重症监护室人工气道压力管理的现状，调查表内容包括：各患者置管天数、方式、型号、深度、气囊压力等参数，同时使用COVIDIEN（德国，Mallinckrodt公司）手持压力表对气管导管的患者进行气管导管气囊压力的检测情况。

1.3 观察指标及评价标准

整个调查过程中，气囊压力及其分布情况为关键观察指标。以中华医学会重症医学分会制订的《指南》[3]的推荐压力25～30 cmH2O作为参考标准，以测得的气囊压力更为接近此参考标准的气囊压力监测方法视为更优的监测手段。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料，使用中位数（四分位数间距）表示，使用Mann-Whitney U检验进行统计对比，用秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的气囊压力监测结果比较

估算组患者测得的气囊压力为60（45，76）cmH2O，明显高于《指南》推荐的25～30 cmH2O；而测压组患者测得的气囊压力为27（26，28）cmH2O，更为接近推荐的参考标准25～30 cmH2O。测压组的气囊压力明显低于估算组，差异有高度统计学意义（Z=14.716，P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者气囊压力监测结果的比较

2.2 两组患者的气囊压力分布情况比较

根据推荐的气管导管气囊压力水平25～30 cmH2O，把气囊压力分为3个档次＜25 cmH2O、25～30 cmH2O、＞30 cmH2O，在25～30 cmH2O及＞30 cmH2O。结果表明，测压组中占85.32%的患者的气囊压力落在25～30 cmH2O范围内，而估算组中仅有13%的患者在这压力范围内，测压组的气囊压力分布情况显著优于估算组，差异有高度统计学意义（χ2=277.8，P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者的气囊压力分布情况的比较结果[n（%）]

2.3 不同估算方法对气囊压力的影响

使用估算方法，即估算组共有277例，其中使用指压法/固定注气法进行气囊压力估算的为123例（44.40%），压力58（28，72）cmH2O；使用MOV/MOP法进行气囊压力估算的为154（55.60%），压力62（50，72）cmH2O，两种估算方法均显著高于《指南》的推荐压力。结果表明，两者压力的差异无统计学意义（Z= 1.910，P＞0.05）。

3 讨论

气囊压力监测是气管导管管理的重要环节[5]，目前临床上常用的气囊测压方法分两类，一类为估算法，包括手指捏感法、固定注气法、MOP/MOV技术，另一类是使用气囊测压器检测压力的方法。指捏法是使用手指对气囊的压力进行压力的检测，“比鼻尖软，比唇硬”为合适的压力。固定充气法是选择对气囊进行注射器的固定充气，注入5～10 mL的气体。利用听诊器和呼吸机参数的MOP/MOV：MOP是指吸气时有少量气体漏出，方法为将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声为止，往外抽气0.1 mL/次，直至吸气时听到少量漏气声为止，为最小漏气技术；MOV是指吸气时刚好无气体漏出。具体使用何种方法进行监测，不同地区、不同医院有不同的方法，在澳大利亚和新西兰的一个调查研究报告[6]，ICU普遍采用气囊测压充气技术，西班牙国家有57%的ICU使用气囊测压器测压充气方法至少每日使用1次。而英国研究调查结果报告[8]，气囊测压器充气测压技术较少应用，24个ICU中有75%的ICU不检查气囊压力。Spittle等[7]研究发现，30家被调查的英国ICU，有13家（43%）从不用气囊测压器充气测压方法，13个ICU中只有在气囊密闭性存在疑问时应用，常规使用的只有4家ICU。本研究是国内首个进行的有关气管导管压力调查的研究。本研究显示，在广东地区，不同的医院有不同的气囊压力监测手段。广东省大多数医院未采用直接测压法检测气囊压力。

手指捏感充气法全凭医护人员个人经验给导管气囊充气，用手指捏测压均值偏高或偏低，此法虽简便，但因无固定的参照标准，单凭个人经验和指感估压欠准确，很难达到预期气囊压力的效果[9-10]。调查过程中发现，指压法手指捏感测压法多与固定注气法同时使用，固定注气5～12 mL后评估手指评估气囊压力。国内外也有诸多研究资料表明[11-16]，手指捏感充气法准确率低，均不认为指压法为合适的气囊测压方式。MOP的优点为减少潜在的气道损伤，MOV则不易发生误吸，不影响呼吸机工作。研究者的调查也发现，MOP与MOV的结合使用成为了部分单位监护室的选择。有研究指出[17-18]，MOP/MOV对压力的估算偏差巨大，虽然使用MOV/MOP技术，但部分患者的气囊压力仍低于20 cmH2O，本调查显示，使用指压法/固定注气法、MOV/MOP法压力之间无差异，中位数均高于25～30 cmH2O，无统计学差异（Z=1.910，P＞0.05），说明各种估算的方法对气囊的实际压力影响无显著差异，且对气囊压力的指导有限。结合本研究的结果，气囊压力估算的方法粗略，受操作者的个人经验、知识背景的影响，不同的患者也对气囊压力的估算造成一定的影响。对气管导管气囊压力的检测、调整指导意义不大，不是准确的测量方法，且通过调查也发现估算测压法的实际气囊压力远高于专家共识所推荐的气囊压力。

直接测压法使用气囊测压器能准确对气管导管气囊进行压力的测定，同时测压表上有明确的警戒范围，可操作性强，是气囊压力管理的准确、可靠的方式。本研究结果显示，使用气囊测压器进行监测的患者，气囊压力的检测，发现压力为26（27，28）cmH2O，而未使用气囊压力测压器充气测压的患者气囊压力为60（45，76）cmH2O，两者间有显著的统计学差异，说明使用气囊测压器建立气囊充气测压管理对压力控制和检测具有有效的指导作用。精确控制及管理气囊压力，对预防气管黏膜受损有着非常重要的作用。国内外也有相关的研究证实使用测压器检测气管导管气囊压力的积极意义，Granja等[19]在一项95例患者的前瞻临床试验中得出结论，每日3次使用气囊检测器监测套囊压，85%患者气囊压力维持在20～30 cmH2O，可减少气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄的发生。朱小芳等[20]使用不同气囊压力检测法研究对气囊压力的影响，估算法[手指捏感法（38.6±4.2）cmH2O、固定充气法（40.6±3.2）cmH2O]压力高于直接测压法的（40.6± 3.2）cmH2O（P＜0.05），同时进行远期观察，发现估算法（手指捏感法组、固定注气法）组相比，直接测压法组不良事件（气囊破裂、气道损伤、气管食管瘘）最少。

综上所述，在临床气管导管气囊压力管理上，尽管估算法（手指捏感法、MOV/MOP、固定注气法）操作简便，但由于其不准确，对临床气管导管气囊压力监测价值有限，可带来引起气囊压力过高的风险。直接测压法利用气囊压力检测器能准确测量气囊压力，操作简单、明了，可有效地指导气囊压力在合理的范围，是监测气囊压力，指导气囊压力调节的可靠、科学的选择，建议直接测压法作为基本监测手段。

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Cuff pressure monitoring of tracheal tube in 48 hospitals in Guangdong Province

LI Shaoqiang SU Zhuquan LUO Weizhan GUO Wenliang LI Shiyue
The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou Institute of Respiratory Disease,State Key Laboratory of Respiratory Disease,Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

Objective To deeply investigate and understand the monitoring situation of endotracheal tube cuffs pressure of different grades hospitals in Guangdong Province and improve management level of endotracheal tube cuffs pressure. Methods 529 patients who were treated with artificial airway intubation in intensive care unit of forty-eight all levels of the general hospitals in eleven cities in Guangdong Province from January 2013 to March 2015 were selected as research objects by random layer sampling method.They were divided into two groups according to the real situation.The monitoring method of cuff pressure of estimated group was estimation,and the ways of finger-pinch,fixed gas-injection, MOV/MOP were included.The monitoring method of cuff pressure of measuring compression group was direct measurement,and endotracheal tube cuffs pressure was directly tested by cuff pressure detector.The whole investigation process lasted for eighteen months.Questionnaire was established and current situation of artificial airway pressure management and monitoring data of cuff pressure of intensive care unit of all levels and all places were investigated and recorded.The advantages and disadvantages of cuff pressure of two groups were evaluated by 25-30 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa),which was recommended by severe medical chapter of Chinese Medical Association.Results The cuff pressure of estimated group and measuring compression group was 60(45,76)cmH2O and 27(26,28)cmH2O respectively.The cuff pressure of estimated group was apparently higher than that of measuring compression group.The difference was statistically significant(P＜0.01).The cuff pressure of measuring compression group was closer to recommended pressure 25-30 cmH2O.In terms of distribution of cuff pressure,the incidence of the patients in esti-mated and measuring compression group whose cuff pressure were in recommended pressure 25-30 cmH2O was 85.32% and 13.00%respectively.Measuring compression group was apparently better than estimated group and the difference was statistically significant(P＜0.01).There were no differences in the effect of which different estimation methods had on cuff pressure and there was no statistical significance(P＞0.05).Conclusion Direct manometry can effectively guide the adjustment of cuff pressure with the characteristics of accurate,reliable and simple.It should be the basic monitoring means in endotracheal tube cuffs pressure management and deserves further application in clinical practice.

Tracheal intubation;Cuff pressure;Pressure measuring

R655.3

A

1673-7210（2015）11（c）-0162-04

2015-05-19本文编辑：关 婧）

广东省科技厅科研项目（2013B021800318）。

李时悦（1960.11-），硕士生导师，现任广州医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所所长；研究方向：气道狭窄、气道介入诊断及治疗、肺泡蛋白沉积症、肺癌。