浅谈优化医院病案质量管理的措施

文/厦门市妇幼保健院　林宝春

浅谈优化医院病案质量管理的措施

文/厦门市妇幼保健院林宝春

随着医疗卫生事业的迅速发展，病案作为记录这一辉煌成绩的重要档案之一，具有医疗、科研、教学、付款凭证及医疗纠纷和医疗法律依据等作用，规范病案管理的工作至关重要。本文主要分析目前病案质量管理存在的某些问题，提出优化病案质量管理的几个措施。

医院；病案质量；优化；措施

病案记载了患者的健康状况，包括患者对病情的主观描述以及医务人员对患者的客观检查结果、针对患者病情做出的分析、治疗经过和患者转归情况等内容，是人类医疗事业中宝贵的档案资料。规范化管理病案资料，是保证病案真实性、客观性、完整性的前提。从现阶段的医院管理来看，病案质量管理水平仍然有待提高。

一、病案质量管理存在的问题

（一）医务人员责任意识不强。病案是具有法律效力的一种文本，不允许随意地更改或未按规范书写，但是一部分医务人员对此不以为然，认为病案记录并无太大价值，病案书写质量自然不高。随着办公自动化的普及，电子病历拷贝现象普遍存在，甚至病历中竟出现了男性有月经史、女性患儿阴茎发育等严重影响病案质量的错误。

（二）专业病案管理人员不足。医院多数病案管理人员是非专业的，一般由医护人员或退休人员进行管理病案，他们有的并未经过专门的病案管理培训直接上岗，业务水平不高，缺乏责任心，管理模式和手段较为落后，再加上病案工作人员缺编，使得他们面临烦锁的基础性的整理工作，没有时间进行专业培训和学习，陷入病案工作人员素质不高的恶性循环。

（三）病案管理制度不健全。对病案的使用，医务人员未遵守病案借阅制度，往往是派实习生借阅，可能会造成病案丢失和保管不善等情况，部分医护人员将病案借出后，到期未准时归还。当需要复印或使用病案时，病案未及时归档，严重影响病案的利用。

（四）病案工作不被重视。病案室不属于创收科室，不少医院领导侧重经济效益，对病案管理工作投入不多。很多医院将病案库房放置于地下室，地下室潮湿，导致不少病案发生霉变，且地下室容易漏水积水，存在病案的安全隐患，不符合病案管理的规定。

二、优化病案管理的措施

（一）重视病案管理、健全病案管理制度。提升病案管理质量与领导的重视和支持是密不可分的，强调病案质量管理的重要性，如果病案质量管理中存在问题和缺陷，在医疗纠纷诉讼中，院方就会处于劣势，可能败诉，造成医院经济损失。随着医疗事业的快速发展和法律制度的不断完善，病案资料的作用越来越突显，依据《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》等法律法规，建立健全病案质量管理各项规章制度，对病案的管理制度不断地进行修改和完善，促进病案质量的提高，充分发挥病案的临床价值。

（二）重视病案管理人才培养。医院需要引进病案管理人才，按床位比例增加病案专业人员，同时重视培养现有工作人员的整体素质，有计划地组织病案人员外出培训和进修，参加病案专家讲座、学习班等，不断积累病案管理知识，提高病案人员对工作的主动性、积极性。

（三）病案质量从源头抓起。加强医务人员素质的培养，特别是新进医务人员，安排岗前培训，重点培训病历书写，强调病案质量的重要性。严格按病历书写规范书写病历，确保病历客观、准确、真实、完整、及时、规范。

（四）建立四级病历质量控制体系。建立病案质量的组织管理体系是做好医院病案管理工作的前提，病案质量管理机构分四级：一级质量控制由科主任、病案委员、主治医师和科护士长组成；二级质量控制由医务科、门诊部相关人员组成；三级质量控制由病案科管理人员负责对归档病历检查。四级质量控制由病案质量管理委员会成员组成。通过建立奖惩机制，对病案书写质量高的给予奖励，同时对检查中所发现的问题及时反馈并限期整改，病案质量差的予以一定的处罚，通过约束与激励措施，推进病案质量的规范提高。

（五）运用PDCA持续改进的方法。PDCA循环是全面质量管理应遵循的循环。首先制定病案质量管理的工作计划，按照计划认真完成目标，再检查目标完成情况，根据检查结果进行总结，找出病案工作中存在的问题，提出解决方法，指导下一轮的工作。通过PDCA循环上升方式不断规范病案质量管理工作，提升病案质量，更好地服务于医、教、研。

三、结束语

随着人们对医学研究的不断深入，病案的作用越来越显著，医务人员应重视病案书写质量，病案质量在某种程度上体现医院的医疗的水平，确保病案记录的高质量，已成为病案管理中重要的组成部分之一。不断完善病案管理制度，促进病案管理的更好发展，相信通过院领导、医务人员、病案工作人员等相关部门的共同努力，一定能把病案管理提高到一个新水平。

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