哮喘治疗中该如何选择全身激素治疗？

汤葳

哮喘治疗需要用全身激素，可怕吗？

先来看看一个真实的例子。患者李某，女性，52岁，因哮喘急性加重急诊入院治疗，治疗中医生建议尽快使用静脉激素控制哮喘，但李某不愿使用，认为全身激素不良反应大，自己处于更年期，会有不良影响，经过反复劝说后还是不愿意足量使用。最后，由于治疗时机的延误，不但哮喘发作导致的住院时间延长，还出现了肺炎等并发症。

李某的例子在今天的就医过程中还是很常见的，患者对疾病的认识虽然有提高，但是往往过于片面。而当今社会，大家谈到激素的话都会敏感，对激素导致的不良反应也耳熟能详。但哮喘的治疗中，医生往往又必须使用全身激素对哮喘急性发作进行及时的处理，那么，哮喘治疗中需要使用全身激素是否真的那么可怕呢？

首先，哮喘的治疗是否非要使用这样的药物呢？答案是肯定的，但绝大多数情况下只是在急性发作时。静脉注射糖皮质激素或者口服糖皮质激素起效较快，作用强。在急性发作时主张足量、短程，并应尽早同时给予支气管扩张剂合并治疗，可以快速地遏制哮喘急性炎症的扩散，阻止病情的恶化。而且“足量”也很关键，每位患者急性加重的病情严重程度不同，患者对全身激素起效反应也不同，严重哮喘发作时应尽早通过静脉给予甲基强的松龙或琥珀酸氢化可的松以挽救生命，剂量应根据病情由医生决定。对静脉用药超过5天或曾反复使用皮质激素甚至有激素依赖者，宜在症状控制后逐步减少激素用量，剂量较大时也不宜骤然停药。必要时在减量过程中联合使用高剂量吸入或小剂量口服糖皮质激素做叠加和替代治疗。口服糖皮质激素也可用于糖皮质激素吸入无效的患者，在极少数持续口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑。这些少数需要长期口服糖皮质激素维持治疗者，可采用每日清晨顿服或隔日顿服方式用药，以减少糖皮质激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用，强的松的维持剂量最好≤10毫克/天。并应该经常监测激素导致的常见不良反应，如骨质酥松、青光眼、糖尿病等。

目前还有一些新型抗体类药物正逐步应用于临床，可为这部分患者造福，如抗白介素-5抗体，抗IgE抗体等，新型的抗体也在不断研制，但缺点是价格昂贵。但有一点需要反复强调的是在哮喘的长期治疗中，95%的患者完全可以通过使用吸入激素达到控制和预防哮喘的效果。所以，糖皮质激素在哮喘的治疗中是必不可少的，但使用的时机和种类完全不同，只有在适当的时候选择合适的激素，哮喘才能得到控制，不良反应也可以降至很低。

哮喘治疗中长期使用全身激素会有哪些不良反应？

在哮喘的治疗中，大约5%的患者由于病情较重而必须长期全身使用糖皮质激素。在这部分患者中，提倡使用与病情相符的最低口服激素进行治疗，并且应该对常见的不良反应进行监测。那么，常见的不良反应包括哪些呢？这里详细地向大家介绍一下。

1.撤药综合征。长期大剂量糖皮质激素治疗后的撤药过程中，最常见的问题是原发疾病的复发和因下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制而表现出的肾上腺皮质功能低减，临床称其为撤药综合征。

2.感染。糖皮质激素虽然有抗炎和免疫抑制作用，同时也使机体抵抗力减低，继发各种感染。

3.库欣综合征。长期大剂量皮质激素治疗会引起库欣综合征，临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、皮肤紫纹、高血压、低钾血症等。皮肤受损的特点为皮肤变薄，容易损伤，轻微碰撞也可造成皮肤黏膜的擦伤，与激素引起蛋白质和胶原纤维的合成受阻有关。因此，长期吸入激素治疗要注意保护皮肤黏膜，并适当增加蛋白质食物如肉、蛋、奶的摄入。

4.消化性溃疡。糖皮质激素治疗可引起胃酸和胃蛋白酶产生过多;胃黏液组成改变，对胃黏膜保护作用减弱;迷走神经兴奋性增强;导致消化性溃疡和出血。

5.骨质疏松。糖皮质激素引起的骨质疏松和剂量、时间有关，在用药的12～18个月内骨量丢失最快。长期服用激素的病人，30%～50%会发生骨质疏松，脊柱骨、髋骨及肋骨最为明显，严重时可引起骨折发生。糖皮质激素直接抑制成骨细胞活性，减少骨生成;还增加甲状旁腺激素分泌，使破骨细胞增加骨吸收;此外糖皮质激素增加肾脏排泌钙和抑制肠道的钙吸收。这些总的结果造成机体钙负平衡，导致骨质疏松。因此，在长期吸入激素的过程中要注意检测骨密度，一旦骨密度有所下降就应补充维生素D和钙剂。

6.血糖升高。糖皮质激素增加血糖水平，使糖尿病血糖进一步升高，使隐性糖尿病表现为临床糖尿病。

7.心血管系统。糖皮质激素引起血压升高、动脉硬化、脑卒中、高血压心肌病、血管脆性增加和白内障。糖皮质激素引起的白内障发生率约6.4%～38.7%，白内障发生与糖皮质激素剂量和用药时间有关，儿童的危险性更大。对长期服用强的松10～15毫克/天的病人需定期进行检查，有无激素引起的后囊性白内障。

8.行为异常。可有多种表现，包括神经质、失眠、情绪和精神改变等，过去有精神病史的病人不是糖皮质激素的反指征，同样无精神病既往史的病人应用糖皮质激素后也可能出现精神病。

9.生长迟缓。儿童长期服用糖皮质激素会发生生长迟缓，具体机制还不清楚，可能因糖皮质激素对生长激素分泌的抑制作用或者糖皮质激素抑制胶原合成的作用。

10.伤口愈合困难。糖皮质激素抑制机体抵抗力和合成代谢，促使蛋白质分解，使手术后伤口难愈合。

上述这些全身不良反应一般出现于长期持续应用超生理剂量糖皮质激素的情况下，糖皮质激素的不同剂型各有优缺点，衡量糖皮质激素治疗的利与弊，扬长避短，针对哮喘不同的阶段，合理使用不同的剂型，是控制哮喘的关键。