B细胞功能评估对肝移植术后免疫抑制剂个体化应用的指导意义

孙晓叶，蒋文涛，高伟，蔡金贞，张建军，邓永林，郑虹，潘澄，刘懿禾，沈中阳

（天津市第一中心医院器官移植科，天津，300192）

目前，大部分肝移植中心在肝移植受者术后半年停用吗替麦考酚酯（MMF），单用他克莫司（Tac）抗排斥反应。但是，有些患者在经历一段肝功能稳定时期以后，出现B细胞功能增强，伴有肝功能水平升高，增加Tac剂量或加用糖皮质激素等均不见好转，只有加用MMF后肝功能才有逆转。本研究通过对符合入组条件的B细胞功能增强伴有肝功能水平升高的肝移植受者加用MMF前后肝功能指标进行检测，以期探讨MMF对B细胞功能增强肝移植受者治疗的积极作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择天津市第一中心医院2014年1月至2014年12月因非免疫性肝病进行肝移植患者24例。全部患者术后半年单用Tac抗排斥反应时肝功能稳定；在无新发肝炎或肝炎复发、感染、肝移植术后新发自身免疫性肝病、胆道并发症、药物性肝损害、明确的排斥反应等影响肝功能的情况下，患者出现肝功能异常，T细胞功能检测无亢进，行免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）检测，水平偏高。男性21例，女性3例；平均年龄（57.25±8.36）岁。原发病：乙肝后肝硬化13例，丙肝后肝硬化1例，乙肝后肝硬化原发性肝癌5例，丙肝后肝硬化原发性肝癌4例，药物性肝损害1例。

1.2 检测指标

1.2.1 肝功能指标：包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、碱性磷酸酶（ALP）、谷胺酰转肽酶（GGT）。

1.2.2 B细胞功能：包括IgG、IgA、IgM。

1.2.3 监测时间：B细胞功能增强时，加用MMF治疗3个月后。

1.3 随访结果：24例受者均获随访，随访期均为3个月。

1.4 统计学方法：本组数据统计分析采用SPSS 21.0软件包，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组间变量比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 B细胞功能比较（表1）：加用MMF治疗前及治疗3个月后患者B细胞功能IgG、IgA、IgM均无统计学差异（均P＞0.05）

2.2 肝功能比较（表1）： 患者在应用MMF 3个月后ALT、AST、TB、GGT均较应用MMF前有所下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨 论

长期以来，对于大多数肝移植术后患者来说，术后6个月单用Tac抗排斥反应可以维持肝功能稳定［1］。少数肝移植患者在单用Tac前期肝功能稳定，但一段时间以后，肝功能指标较前出现升高，此时，在排除新发肝炎或肝炎复发、感染、肝移植术后新发自身免疫性肝病、胆道并发症、药物性肝损害、明确的排斥反应等以后，我们往往嘱患者加用保肝药物，但疗效并不理想，这时需要调整免疫抑制剂方案。但此时无论增加或减少Tac用量，无论是否加用激素类药物，都不能使肝功能逆转，只有加用MMF才能稳定肝功能。

Tac属钙调磷酸酶抑制剂（CNI），其免疫抑制作用机制主要通过与T淋巴细胞内FK506受体结合蛋白-12（FKBP-12）结合，形成Tac-FKBP-12复合体，该复合体与钙调磷酸酶结合并抑制后者的活化［2］。钙调磷酸酶负责细胞质内活化T细胞核因子（NF-ATc）的蛋白质亚基发生去磷酸化反应。一旦NF-ATc去磷酸化，就进入到细胞核内，与其核内亚基NF-ATn相结合，两者结合后，刺激白细胞介素-2（IL-2）基因的转录，合成IL-2。Tac可阻止NF-ATc发生去磷酸化，所以IL-2以及其他T细胞衍生的细胞因子基因的核转录这个关键性步骤就被阻断［3］（图1）。因此，Tac在分子水平上干扰、抑制IL-2的合成，从而达到预防和（或）治疗排斥反应的目的。

表1 加用MMF前及加用MMF 3个月后患者B细胞功能及肝功能比较（±s）

表1 加用MMF前及加用MMF 3个月后患者B细胞功能及肝功能比较（±s）

G G T（U/L）治疗前 2 4 1 5 4 4 0.5±6 8 7 0.9 2 5 2 5.6±1 5 2 9.5 1 1 3 8.3±6 0 4.7 4 0.8±2 3.2 3 7.1±1 9.7 1 9.8±8.5 5.6±3.7 1 1 5.6±5 2.7 1 3 6.2±1 2 9.3治疗后 2 4 1 3 2 9 4.5±6 5 0 8.0 2 1 9 8.6±1 5 7 3.6 1 0 0 6.3±5 7 9.2 2 7.1±2 0.2 2 5.2±1 3.0 1 5.2±5.8 3.9±1.8 9 5.2±4 6.9 6 4.7 1±4 5.3 t值 1.0 6 4 0.6 9 9 0.7 3 9 2.1 4 2 2.4 7 9 2.1 8 8 1.8 8 3 1.4 2 0 2.3 3 3 P值 0.2 9 4 0.4 8 8 0.4 6 4 0.0 3 8 0.0 1 7 0.0 3 4 0.0 6 6 0.1 6 2 0.0 2 9组别 例数（例）I g G（m g/L）I g A（m g/L）I g M（m g/L）A L T（U/L）A S T（U/L）T B（μ m o l/L）D B（μ m o l/L）A L P（U/L）

图1 Tac作用机制 （摘自参考文献2）

Tac已成为肝移植术后免疫抑制剂的首选［4］。目前，还未发现Tac对B细胞和巨噬细胞的直接抑制作用。其对抗体产生的抑制可能是通过抑制T辅助细胞的机制来实现的［5］。对于不依赖于T细胞的B细胞来说，Tac不能对它们起抑制作用。

与Tac的作用机制不同，MMF作用于淋巴细胞激活后的后期反应，可以使细胞停留在细胞分裂周期的S期，并且高选择性、可逆性、非竞争性抑制了嘌呤代谢经典合成途径中关键的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）［6-7］活性，而T、B淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸（GMP）的合成只能通过经典合成途径完成，而其他体细胞的GMP还可以通过补救合成途径合成，因此，MMF选择性抑制T、B淋巴细胞，阻断了免疫反应的扩增及细胞免疫和体液免疫的通道。MMF的特异性还体现在其对IMPDHⅡ型酶具有更强的亲和力上，MMF对IMPDHⅡ型酶的亲和力是I型酶的5倍，而Ⅱ型酶主要在活化的淋巴细胞内表达上调，其他细胞内主要表达IMPDH Ⅰ型酶，因此，MMF对活化的淋巴细胞有较高的特异性［8］。MMF通过对细胞DNA、RNA的合成抑制发挥免疫抑制作用，对T细胞和B细胞均起抑制作用。另外，MMF还可以抑制免疫球蛋白合成［9］。在实体器官移植中，MMF可以单独或与其他免疫抑制剂联合应用，来预防和治疗排斥反应的发生［10］。

从上述Tac和MMF的作用机制可以看出，对大部分肝移植术后患者来说，在B细胞功能稳定、分泌免疫球蛋白水平正常的情况下，单用Tac可以预防排斥反应的发生。

本研究中患者出现肝功能升高时，我们排除可能影响肝功能指标的常见因素，检测患者的B细胞功能，加用MMF治疗3个月后复查肝功能，发现ALT、AST、TB、GGT均较应用MMF前有所下降；DB、ALP与应用MMF前比较虽有下降，但无统计学差异。分析原因，是由于B细胞功能增强，分泌的免疫球蛋白水平偏高，并且患者出现肝功能异常波动的情况，有发生B细胞介导的体液性排斥反应趋势，这时加用能够抑制B细胞功能的免疫抑制剂（例如MMF）才能逆转肝功能指标。

DB主要和胆道梗阻相关，本研究中患者无胆道梗阻出现，因此在开始治疗前，患者的DB水平未见明显升高，在加用MMF治疗3个月后，DB水平虽有下降，但不明显。ALP分型相对复杂，包括肝型ALP，骨型ALP等，影响因素较多，患者在发现肝功能较前升高后产生了恐惧心理，难免减少户外活动时间，日光浴时间缩短，骨代谢障碍，骨型ALP升高，虽服用MMF后肝功能有所缓解，但ALP下降并不明显。另外，对肝功能指标的监测应着眼于肝功能的变化趋势，而非肝功能指标正常与否。如果肝功能指标持续升高，即使在正常范围内，仍应引起足够重视。

本研究的不足之处在于：缺乏肝穿刺肝组织活检资料； 病例数量少，尚需要更多病例数印证结论；没有进一步检测各类型ALP水平。上述不足有待深入的机制研究。