不同测量方法对间歇性外斜视患者双眼视功能的评价

高海英，王丽聪

(1太原康明眼科医院小儿眼科，太原 030006;2山西医科大学第一临床医学院眼科;*通讯作者，E-mail:ghaiying@163.com)

间歇性外斜视，是从外隐斜过渡到显斜的一种斜视，发病率高，占外斜视的80%以上。表现为可以被融合功能所控制，但在精力不集中、疲劳或近距离阅读时呈现显斜。患者不仅表现为外观异常，更重要的是影响双眼视功能。间歇性外斜视的主要原因是外展和集合之间的平衡失调，集合功能不足和融合力低下，使已形成的双眼视遭到破坏，导致一系列的视觉混淆和知觉紊乱。

间歇性外斜视的最终治疗目的是恢复双眼视功能。目前最有效的方法是手术治疗。对于手术时机的选择，双眼视功能的损害是其重要指标，但是哪一种检查方法对发现双眼视的损害更为敏感，至今仍无一致意见［1，2］。同时，术前双眼视功能的状况对手术的定量设计有影响［3］，并且与手术后双眼视功能的恢复有关［4］。所以对双眼视功能的研究近年来深受同道的关注。

双眼视功能的检查有多种方法，主要的有同视机三级功能检查、Titmus立体图检查近立体视、Baglini线状镜及Worth四点图检查远、近同时视和融合功能，前两种方法较常用，而后两种方法使用较少。但在临床工作中我们发现这几种检查的结果有不一致性，有时四点图检查已有异常，但近立体视却正常，甚至远立体视正常。因此，本研究用四种方法对间歇性外斜视患者在术前进行检查，对照分析它们的异同点和相关性，探讨不同方法对总体和准确评价间歇性外斜视患者的双眼视功能的价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

我院2007－07～2008－02眼肌科门诊间歇性外斜视患者66例，男26例，女40例，年龄4－28岁，平均(13.59±4.22)岁。散瞳验光屈光度等效球镜:(－10.37)～(+4.25)D，平均(－1.79±3.32)D。最低矫正视力0.5。映光法眼位在0～－30°之间，平均(－21.54°±4.13°)，同视机他觉斜视角为－32°～ +1°，平均－13.77°±4.41°，三棱镜加交替遮盖法测最大斜视角(－15)～(－98)PD，平均(－47.6±9.11)PD。

1.2 方法

1.2.1 筛查方法 我院眼肌科门诊用交替遮盖和遮盖－去遮盖法筛查间歇性外斜视患者，常规检查前节，眼底，眼压，如有眼部器质性病变或最佳矫正视力＜0.5者除外。

1.2.2 检查方法 所有入组患者均散瞳验光，充分矫正屈光不正。用映光法和三棱镜加交替遮盖法检查斜视角，然后依次进行以下检查:①Titmus立体图查近立体视功能。②Bagolini线状镜(以后简称线状镜)和Worth四点图(以后简称四点图)检查:作33 cm和6 m融合功能检查。③使用六六视觉医疗器械公司生产的YZ200型同视机检查同时视、内外融合范围及远用立体视功能，同时视和融合范围均使用黄斑周围型10°画片。立体视画片用9、10号图片检查。以上每种方法连测三次，取平均值，均由第一作者亲自操作。

1.3 统计学分析

所有数据用SPSS13.0软件分析处理，异常率和相关性用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种检查方法的结果比较

由表1看出，同一组患者用不同检查方法的双眼视异常率由高到底依次为:同视机内融合范围＞Worth四点图＞同视机远立体视＞线状镜＞Titnus立体图。

表1 各种检查结果的正常与异常发生率比较 例(%)Table 1 Comparison of abormal rate of binocularvision function by four tests cases(%)

2.2 立体视功能的比较

同视机远立体视和Titmus立体图近立体视比较:间歇性外斜视患者的远立体视异常率比近立体视异常率高，两者之间差异有显著性(χ2=31.759，P＜0.001)。两者之间无相关性(关联性检验 χ2=2.865，P=0.091)。

2.3 融合功能的比较

2.3.1 不同方法检查融合功能的比较 同视机检查内融合范围减小比四点图和线状镜检查融合功能异常率高，差异有统计学意义(P＜0.001)。融合范围和线状镜之间呈线性相关(χ2=5.008，P=0.025)。其余两两间无相关性。

2.3.2 同种方法检查融合功能的比较 同视机检查内融合范围比外融合范围异常率高，差异有显著性(χ2=33.000，P＜0.01)，外融合与内融合之间呈线性相关(线性趋势卡方检验χ2=19.355，P＜0.001)。

线状镜检查融合功能，线状镜6 m比线状镜33 cm 异常率高，差异有显著性(χ2=5.989，P＜0.05)，两者之间呈线性相关(线性趋势卡方检验χ2=41.397，P＜0.001)。

四点图检查融合功能，四点图6 m比四点图33 cm 的异常率高，差异有显著性(χ2=5.989，P＜0.01)。两者之间呈线性相关(线性趋势卡方检验χ2=15.419，P＜0.001)。

2.4 同时视功能检查的比较

三种方法检查同时视功能的异常率之间相关性差。

2.4.1 不同方法检查同时视功能的比较 同视机与四点图同时视功能的异常率比较，差异无统计学意义(χ2=0.910，P＞0.05)。两者相关性不强(χ2=3.962，P=0.047，Pearson 列联系数为0.238)。

同视机与线状镜同时视功能的异常率比较，线状镜同时视功能异常率＞同视机，差异有显著性(χ2=4.080，P＜0.05)。两者间无相关性(χ2=1.037，P=0.309)。

四点图与线状镜同时视功能的异常率比较，差异无统计学意义(χ2=1.159，P＞0.05)。两者相关性不强(χ2=6.079，P=0.014，Pearson 列联系数为0.290)。

2.4.2 同种方法检查同时视功能的比较 线状镜6 m检查同时视功能异常率＞线状镜33 cm，差异有统计学意义(χ2=20.656，P＜0.001)。两者间关联性检验，成线性相关(χ2=48.000，P＜0.001，Pearson列联系数为0.623)。四点图33 cm和四点图6 m的异常率比较，差异无统计学意义(χ2=1.590，P＞0.05)，两者间相关性不强(关联性检验:χ2=18.164，P＜0.001，Pearson 列联系数为 0.465)。

2.5 不同级别的双眼视功能比较

2.5.1 近立体视检查与其他方法的同时视功能检查结果比较 四点图、线状镜检查同时视功能损害的异常率均高于Titmus立体图近立体视检查，差异有统计学意义(χ2分别是 3.962，9.183，P 分别＜0.05和＜0.01)。同视机同时视功能的异常率与Titmus立体图检查立体视功能的异常率比较，差异无统计学意义(χ2=1.000，P＞0.05)。同视机、四点图与线状镜对同时视功能检查的异常率之间无相关性(同视机与近立体视关联性检验:χ2=1.058，P=0.304，四点图与近立体视:χ2=0.005，P=0.735;线状镜与近立体视:χ2=3.529，P=0.060)。

2.5.2 远立体视检查与其他方法的同时视功能检查结果比较 远立体视的异常率＞同视机、四点图和线状镜检查的同时视功能的异常率，差异有统计学意义(χ2分别是 22.218，14.667，7.822，P 均＜0.01)。远立体视与各种检查的同时视功能均无明显相关性(同视机与远立体视:χ2=11.449，P=0.001，Pearson列联系数为0.384;四点图与远立体视:χ2=5.761，P=0.016，Pearson 列联系数为0.283;线状镜与远立体视:χ2=0.496，P=0.481)。

2.5.3 近立体视检查与其他方法的融合功能检查结果比较 近立体视的异常率低于四点图融合功能、线状镜融合功能、内融合范围、外融合范围的异常率，差异有显著性(χ2分别为 37.544，17.479，91.385，28.205，P 均＜0.001)。近立体视与各种方法的融合功能均无明显相关性(关联性检验四点图与近立体视:χ2=1.105，P=0.305;线状镜与近立体视:χ2=1.095，P=0.295;内融合与近立体视:χ2=1.556，P=0.395;外融合与近立体视:χ2=0.008，P=0.928)。

2.5.4 远立体视检查与其他方法的同时视功能检查结果比较 远立体视比内融合范围的异常率低，差异无显著性(χ2=26.400，P＜0.001);与线状镜、四点图和外融合范围的异常率比较，差异无显著性(χ2分别为 0.318，2.554，0.133，P 均＞0.05)。远立体视异常率与各种方法检查的融合功能异常率之间均无明显相关性(四点图与远立体视关联性检验:χ2=4.471，P=0.034，Pearson 列联系数为 0.252;线状镜与远立体视:χ2=0.760，P=0.383;内融合与远立体视:χ2=5.433，P=0.066;外融合与远立体视:χ2=10.607，P=0.001，Pearson 列联系数为0.372)。

3 讨论

早期发现间歇性外斜视患者的双眼视功能损害，对选择手术时机、手术量的确定以及估计预后都有重要意义。双眼视功能检查有多种方法，测量结果存在差异，对双眼视功能损害的灵敏度不同，这一点国内虽有过相关报道［5］，但使用的检查方法、评价标准、以及分析方法均与本研究不同。我们应用同视机、Titmus立体图、Bagolini线状镜和Worth四点图四种方法同时检查间歇性外斜视患者，并对其各级双眼视功能进行对照分析。

3.1 立体视功能

同视机检查远立体视主要反映黄斑区10°以内的立体视功能，对各种原因引起的黄斑中心抑制早期即可发现异常。因此，国内外专家多数以远立体的损害作为手术时机的重要指标。本研究结果显示，同视机远立体视检查的异常率明显高于Titmus立体图近立体视的异常率，存在显著性差异，与文献报告［6，7］相一致。虽然远立体视对双眼视功能损害的灵敏度高，但是立体视不仅与斜视有关，还受其他多种因素的影响，如屈光参差、高度近视、远视及有无弱视等［8－10］，因此其作为间歇性外斜视的双眼视功能评价指标，特异性受到影响。

3.2 融合功能

3.2.1 同视机 融合功能，包括内融合和外融合，主要由融合反射、辐辏反射等运动反射因素所控制。国内对融合功能的评价多数以融合功能有无为标准，所以以往文献中测得的融合功能的异常率较低。而融合功能的早期表现往往是融合范围减小，而不是消失，虽然融合功能是立体视的基础，但并非融合功能减小，立体视检查就一定异常，只有融合范围减低到一定程度才会影响到立体视功能。本研究以融合范围低于正常为指标发现，间歇性外斜视患者100%内融合范围减小，异常率高于远立体视。因为内融合功能的异常本身就是间歇性外斜视的发生原因［11］。所以内融合范围的异常往往早于立体视异常。

国内报告的内融合范围正常值不完全一致［12，13］，本研究采用了国内报道的最小值作标准，内融合范围减小对间歇性外斜视患者的双眼视功能损害仍然最敏感，但它并不能反映斜视的程度，与立体视功能的相关性也差，所以不能作为双眼视功能的唯一判断指标。

同视机检查外融合范围异常率高于内融合范围的异常率，两者之间差异有显著性，且呈线性相关，间歇性外斜视的患者的外融合范围异常出现较晚，并且改变较轻。外融合范围随内融合范围的减小而呈减小趋势。

3.2.2 四点图和线状镜 间歇性外斜视的双眼视功能和疾病本身的病程有关，表现为融合功能从中心到周边逐渐丢失。四点图和线状镜用来检查远近融合功能，6 m距离时主要反映中心融合功能，对早期发现间歇性外斜视患者的双眼视功能有较高的敏感性;尤其是6 m线状镜检查可以发现较小范围的中心抑制，对间歇性外斜视患者的双眼视功能损害更为敏感;33 cm时，在前者的基础上动用了调节性辐辏和近感辐辏(调节性集合和接近性融合)，加之反映的是中心凹以外较大范围的视网膜融合功能，所以远融合功能异常率高于近融合功能异常率。

3.2.3 同时视功能 虽然不同检查方法对双眼视觉分离的程度不同，同视机为完全分离，线状镜分离程度最低，四点图的分离效果介于两者之间，但三种方法检查的同时视功能的异常率之间差异无显著性，且相关性差。

3.2.4 不同级别之间的交叉异常 远立体视功能的减退从理论上来说应该是最敏感、最能反映早期双眼视功能损害的指标。国内外大多数专家认为间歇性外斜视患者的手术时机应以远立体视的丢失为参考［14］。线状镜和四点图检查均可用来检查中心和周边融合功能，有作者认为其检查结果较粗糙，不够精确［15］，临床上使用较少。但是本研究中线状镜与四点图检查融合功能的异常率与同视机立体视功能异常之间差异无显著性，说明线状镜和四点图检查在某种程度上也可以早期发现双眼视功能的异常。线状镜和四点图检查融合功能，在自然状态的眼位上分离双眼视觉，早期的融合范围减低，即可能表现为外斜复视，但此时的同视机远立体视在客观斜视角上检查，已经矫正了斜视角的异常，是非自然状态下的立体视觉，并不完全反映实际生活中双眼视状态。这可能是立体视功能异常率并不比融合功能异常率高的原因。

由于线状镜和四点图检查异常率高，设备价格低，操作简单，容易推广，在没有同视机的基层医院可以作为选择手术时机的参考。

在所有的检查中近立体视的异常率最低。其灵敏度除了与同时机检查同时视功能差异无显著性外，与其他各种检查之间差异均有显著性。66例中21例患者同视机检查内外融合范围都已减小，但Titmus立体图检查却有正常的近立体视;5例患者在同视机上已经没有正常的同时视功能，但Titmus立体图检查却有正常的近立体视。其原因可能是:①近距离检查动用了近感辐辏，有助于保持眼位正位;②图片设计本身有单眼线索［16］，存在假阳性率［17］干扰，所以敏感性差。

3.3 小结

①同视机检查融合范围对早期发现间歇性外斜视患者的双眼视功能异常灵敏度最高，对双眼视功能损害程度的评价有重要意义。②Bagolini线状镜和Worth四点图作为日常工作中不常使用的检查手段对早期发现双眼视功能异常比较敏感，且简单易行，费用较低，可以在基层医院和筛查中推广使用。③四种检查方法从不同角度反映双眼视觉状态，结果之间相关性差，相互交错，对全面评价间歇性外斜视患者的双眼视功能有互相补充作用。

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