胃切除术对胃癌伴2型糖尿病患者血糖改善的疗效观察

邓 帅，李树峰，徐 峰

(1山西医科大学第一临床医学院普外科，太原 030001;2晋煤集团总医院普外科;*通讯作者，E-mail:li1189@263.net)

胃癌是当今世界常见恶性肿瘤，我国胃癌发病率居世界第二位［1］。随着人民饮食习惯改变及社会步入老龄化，我国2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)发病率呈快速上升趋势［2］。T2DM属内科顽疾，而胃癌为外科常见肿瘤，二者出现学科交叉概率大，因此临床上胃癌伴T2DM患者很常见。近年来，有文献报道胃癌伴T2DM患者行胃切除术后，部分患者T2DM得到明显改善甚至治愈［3］。本研究回顾性分析36例胃癌伴T2DM患者行不同胃切除术后T2DM缓解情况，探讨胃癌伴T2DM的手术方式选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011－01～2014－01有手术指征的胃癌伴T2DM患者38例。所有病例术前均经胃镜病理检查确诊胃癌;根据2010年美国糖尿病协会诊断标准确诊为T2DM。排除标准:①较多检查缺失;②T2DM晚期、胰岛素功能衰竭者(空腹或餐后2 h胰岛素低于20 mmol/L);1型糖尿病患者;③术后发生肠瘘、肾衰等严重并发症影响糖代谢;④年龄超过70岁，预计生存期小于1年，术后失访。本研究共入选36例研究对象，根据患者当时病情及癌灶部位由术者决定手术方式，按手术方式不同分3组。PG组10例，其中男5例，女5例;年龄55－64岁，平均年龄(60±4.9)岁。BI组11例，其中男6例，女5例;年龄52－63岁，平均年龄(59±3.2)岁。RY组15例，其中男8例，女7例;年龄53－69岁，平均年龄(62±6.3)岁。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻下开腹行根治性胃癌切除D2淋巴结清扫术。PG组患者行近端胃切除食管残胃吻合术(proximal gastrectomy remnant gastric esophageal anastomosis，PG):切除近端胃大部，食管与远端残胃吻合。BI组患者行远端胃切除Billroth I吻合术(Billroth I distal gastrectomy with gastroduodenal anastomosis，BI):切除远端胃大部，近端残胃与十二指肠吻合。RY组患者行全胃切除Roux-en-Y吻合术(total gastrectomy Y-anastomosis，RY):切除全胃，闭合十二指肠残端，距屈氏韧带30－40 cm处切断空肠，远端空肠与食管吻合，距食管－空肠吻合口远端40－50 cm处行空肠－空肠吻合。

1.3 观察指标

①术前需停长效降糖药物1周或短效降糖药3 d，记录空腹血糖(fasting plasma glucose，FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、体质指数(body mass index，BMI)、T2DM 病程、应用抗T2DM 药物情况。完成数据采集后根据血糖值调整用药并控制在手术耐受范围内(FBG＜10.0 mmol/L)。②在术后1月、3月、6月分别记录患者 FBG、HbA1c、BMI、应用抗T2DM药物情况。

1.4 疗效判断标准

依据术后6月FBG、HbA1c和抗T2DM药物应用情况作为手术治愈、好转和无效的衡量标准［4］。治愈:FPG≤6.11 mmoL/L，HbA1c＜6.5%，停用任何抗 T2DM药物。好转:FPG值下降超过1.39 mmol/L，或HbA1c值仍高于正常但HbA1c下降＞1%，或抗T2DM药物种类、剂量减少。无效:FPG、HbA1c值无降低，或抗T2DM药物种类、剂量增加。将治愈与好转病例作为治疗有效病例分析。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况比较

三组患者术前在年龄、性别、T2DM病史及用药情况等方面的比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 三组患者术前与术后 BMI、FBG、HbA1c指标变化

三组患者术前在BMI、FBG、HbA1c方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组患者术前BMI分别与术后1，3，6月比较，差异有统计学意义(P＜0.05);在术后 1，3，6月三组间 BMI相同时间点比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。表明三种手术均可降低胃癌伴T2DM患者BMI，但三种手术对患者BMI降低程度无差异。三组患者术后1，3，6月 FBG、HbA1c分别与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05);三组间FBG、HbA1c在术后1，3，6月相同时间点比较，差异有统计学意义(P＜0.05，见表3，4)。表明RY可降低胃癌伴T2DM 患者的 FBG、HbA1c，且随时间变化，FBG、HbA1c逐渐下降。

表1 三组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of general clinical data among three groups

表2 三组患者BMI变化比较(±s，kg/m2)Table 2 Comparison of BMI before and after surgery among three groups(±s，kg/m2)

表2 三组患者BMI变化比较(±s，kg/m2)Table 2 Comparison of BMI before and after surgery among three groups(±s，kg/m2)

与术前比较，*P＜0.05

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表3 三组患者FPG变化的比较(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of FPG before and after surgery among three groups(±s，mmol/L)

表3 三组患者FPG变化的比较(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of FPG before and after surgery among three groups(±s，mmol/L)

与术前比较，*P＜0.05;与其他两组比较，#P＜0.05

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表4 三组患者HbA1c变化比较(±s，%)Table 4 Comparison of HbA1c before and after surgery among three groups(±s，%)

表4 三组患者HbA1c变化比较(±s，%)Table 4 Comparison of HbA1c before and after surgery among three groups(±s，%)

与术前比较，*P＜0.05;与其他两组比较，#P＜0.05

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2.3 手术前后T2DM改善情况

36例患者术后均康复出院，在超过6月随访期，未发现肿瘤复发，并完成数据采集。从术后T2DM改善情况来分析，PG组2例患者T2DM好转，有效率20.0%;BI组2例患者T2DM好转，有效率18.2%;而RY组患者4例治愈、8例好转，有效率80.0%。RY与 PG、BI相比，其对胃癌伴 T2DM患者的血糖改善差异有统计学意义(χ2=10.67，P＜0.05)，RY 优于PG 和 BI。

3 讨论

T2DM不仅增加胃癌发病风险，还增加围手术期并发症及死亡率，此外对胃癌患者术后预后、肿瘤复发和转移都有不利作用［5，6］。目前，治疗 T2DM传统方法如调节饮食、口服降糖药和注射胰岛素等，均不能治愈T2DM，也无法避免病情进展。当前胃癌治疗以根治性手术为主，已有文献报道胃癌伴T2DM患者在胃切除术后部分患者T2DM可得到治愈［3］。因此对胃癌伴T2DM患者我们有必要探索一种手术方式，在根治性切除胃癌的同时又治愈T2DM。目前胃癌切除手术方式以PG、BI、RY多见。本研究严格遵循医学伦理学，保证患者获得根治性切除胃恶性肿瘤，观察三种手术对胃癌伴T2DM患者血糖改善情况。

本研究三组患者术前在一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，组间具有可比性。研究结果表明不同胃切除术对胃癌伴T2DM患者血糖改善的疗效不同，RY优于B I和PG，这与其他相关文献报道一致［3，7］。目前RY治疗T2DM 机制尚未完全阐明，曾有学者认为术后限制膳食热量摄入及体重下降是其治疗T2DM主要机制，但越来越多研究表明限制膳食热量及体重下降不是治疗T2DM全部原因［8］。本研究对象为胃癌患者，部分患者就诊前已有纳差、消瘦、甚至营养不良的情况发生。术后随着癌灶被切除，消化道症状缓解，随访中大多数患者膳食量超过术前，而FPG、HbA1c在正常范围，因本研究无膳食热量的相关研究指标，所以关于限制膳食热量摄入引起T2DM缓解，本研究尚无法找到支持该机制的证据。三组患者术后BMI均出现下降，但3种手术对患者BMI降低程度无差异，而仅RY组患者的血糖得到很好控制。因此本研究支持RY治疗T2DM机制并不能完全由体重减轻来解释。

目前学术界对RY治疗T2DM机制多倾向“肠－胰岛轴”学说。该学说认为肠道在食物刺激下，可调节一些胃肠激素分泌来促进胰岛素释放，称“肠－胰岛轴”［9］。这些胃肠激素分两类:一是抑制胰岛素分泌的激素，如生长激素释放肽(ghrelin);二是刺激胰岛素分泌的激素，如胰高血糖素样肽－1(gluca-gons-like peptide-1，GLP-1)、抑胃肽(gastric inhibitory peptides，GIP)。RY术后患者解剖和生理学改变如下:全胃被切除;十二指肠、近段空肠被旷置，食物不再经过十二指肠和近段空肠;远端空肠相当于被上提，食物能快速与远端空肠接触。其治疗T2DM是通过影响上述胃肠激素变化来实现的［9］。第一，食物经过十二指肠与近端空肠时，可刺激肠壁K细胞分泌 GIP(其分泌过多可导致胰岛素抵抗及T2DM［10］)。RY后，食物不再经过十二指肠和近段空肠，GIP分泌减少，有利于缓解T2DM。第二，RY后食物快速与远端空肠接触，刺激小肠上皮L细胞分泌GLP-1［11］。GLP-1不仅改善胰岛素抵抗，还促进胰岛B细胞增殖抑制其凋亡［12］。第三，Ghrelin是食物刺激胃肠道后主要由胃底黏膜X/A样细胞分泌的［13］，生理浓度下可促进胰岛素分泌，但浓度过高时则限制外周组织对葡萄糖利用，在T2DM发生、发展过程中起一定的作用。RY后Ghrelin分泌大大减少，血浆浓度降低，从而缓解 T2DM［14］。本研究中，术后食物仍经过十二指肠和近端空肠的PG和BI对T2DM疗效不如RY，在一定程度上支持该学说。

PG与BI均属限制胃容积手术，术后食物仍通过十二指肠、近端空肠。目前学术界认为该类手术治疗T2DM的机制主要是术后患者体重减轻，体重下降越多其治疗T2DM效果越好。本研究PG、BI两组患者同RY组相似，术前也出现营养不良及消化道症状，尽管术后短期BMI下降，但随着恶性肿瘤被切除，患者BMI并无继续下降。因此从相反角度说明，术后体重无明显下降影响了PG与BI对T2DM疗效。另外，由于PG切除胃底，与BI相比可减少Ghrelin分泌。因Ghrelin有抑制胃排空作用，Ghrelin减少有助于食物快速达远端小肠，刺激GLP-1分泌［15］。根据此理论解释，PG对T2DM疗效应比BI好，但本研究PG与BI对T2DM疗效无差异，可能由于研究病例数少，尚需更多研究对象予证实。

综上分析，对胃癌伴T2DM患者治疗，不仅要根治恶性肿瘤，对T2DM同样不可轻视，RY可同时完成对胃癌及T2DM治疗。由于本研究为回顾性研究，研究对象少、随访时间短、没有做到完全随机分组，在以后临床研究中需大样本长期随机对照研究来验证RY是否可有效改善胃癌伴T2DM的血糖水平。

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