防治冠心病“救心”先“保心”

王丹

受访专家：

张俊杰，南京市第一医院心内科副主任医师，主任助理，导管室主任。

王阿姨患高血压十年，最近王阿姨在用力活动时，左前胸出现憋闷感，休息一会儿后有所好转，后经医院确诊为冠心病。

冠心病日趋年轻化

因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和器质性病变的疾病被称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病，它是一种常见的心脏病，也称为缺血性心脏病。2008年我国的冠心病患病人数达5000万，最近每年冠心病新发病人数约为75万人，且呈年轻化趋势，冠心病是中国居民死因构成中上升最快的疾病。

“心脑血管疾病实际上已经成为人类健康的第一杀手，其导致的死亡率要比癌症死亡率高，特别是最近二三十年，心脑血管疾病的发病年龄呈现明显的年轻化的趋势。冠心病现在已经不再是原来老百姓思维里的老年病，目前三四十岁的男性冠心病发病率都不算低，女性的发病率在中青年时期相对较低，65岁之前男性的发病率要显著高一些，一般在女性65岁左右会和男性的发病率持平。”据张俊杰介绍，在他接诊的患者中最年轻的仅有23岁。

“冠心病实际上就是动脉硬化，在以往的观点里，认为动脉硬化是一个病理过程，但是研究发现，人们从生下来以后到青春期，血管壁上就开始长脂纹和斑块了，如果斑块越来越严重，随着时间的延长，就会引起血管堵塞，但是血管有很强的代偿能力，当堵塞程度不到75%的时候，完全可以没有症状，一旦超过了75%以上，就会出现供血跟不上，缺血的状况，尤其是在活动量增大的情况下，会增加心肌的耗氧量。这个时候的表现多为心绞痛，最为常见和典型的就是劳力型心绞痛。”

很多的冠心病患者往往没有明显的表现症状，而一旦发病则会出现冠状动脉血栓、痉挛等较为严重的病症，造成患者心肌梗死，甚至是猝死。因而冠心病及早发现并进行有效的治疗显得尤为重要。

心绞痛其实不是“痛”

“心绞痛真正意义上不是痛，是一种压迫感，就像一个大石板压在胸口，气上不来的感觉。”张俊杰解释说，“心绞痛典型的发病位置一般在前胸正中，胸骨中下三分之一的地方，如果病人表示针刺似的痛感，一般都不是心肌缺血引起的，而且发病范围在一个巴掌大小，比较模糊，不易精确定位。如果病人能明确表示痛处，且在点状范围内发生痛感，一般来说也不是的。另外，心绞痛还带有放射，有时候就放射到手臂上，有时候会放射到咽喉部，这种情况下，一旦停下来休息了几分钟之后，或者含一点硝酸甘油或者救心丸的话，它的状况三五分钟就能缓解了。如果出现这种情况，临床上强烈提示他是得了冠心病。很多的冠心病患者往往没有明显的表现症状，而一旦发病则会出现冠状动脉血栓、痉挛等较为严重的病症，造成患者心肌梗死，甚至是猝死。因而冠心病及早发现并进行有效的治疗显得尤为重要。”

那么冠心病还有哪些需要注意的前兆呢？对此，张俊杰提到了心肌梗死。“临床上，致死致残的冠心病最严重的就是急性心肌梗死。如果处理不到位，很容易引起出现严重的后果。心肌梗死是原来血管堵塞并不严重，三分之二的患者在发病前是任何症状都没有的。虽然心肌梗死的原因也是动脉硬化，由于斑块不稳定，斑块纤维冒在某些特定的因素下面突然破裂，冒下面的内容——脂质核心暴露在冠状动脉的血液里，这是一种强烈的致凝物质，局部的血液凝聚就形成血栓，如果这个血栓瞬间把血管堵掉的话，导致血管下游的心肌严重缺血，这个时候病人就会出现严重的剧烈的胸口疼痛，如果短时间内不把血栓疏通的话，这个病人就不可避免导致心肌梗死。随着时间的延长，心肌梗死的面积越来越大，就容易引发猝死。”

但是一些情况还是可以预防的，比如患者原来就有心绞痛，但是近期明显感到体力不够，原来可以爬五层楼，但现在平地走稍微走两步，动作快一点，马上就有胸痛症状，这就提示病变很不稳定了，有可能近期发生心肌梗死的可能。或者之前出现心绞痛的情况，持续三五分钟就能缓解了，但是现在症状明显加重了发作时间延长，这也是出现心肌梗死的前兆。一点出现类似情况，患者就要尽早去医院就医。

三高患者重点防

冠心病的致病因是多种多样的，高血压、高血脂、糖尿病（高血糖），吸烟以及家族史。则是最常见的五大危险因素。

“三高因素都和饮食有关，比如高血压，盐摄入的越多血压越高，按照世界卫生组织的标准，每天盐的摄入量要小于3克，但通常我们摄入量都是超标的。流行病学研究发现，氯化钠每摄入减少1克，收缩压和舒张压能够至少降低5个毫米汞，一旦诊断高血压之后，就要减少盐的摄入量”。

“还有就是血脂高。实际上动脉冠状硬化中最重要的一个危险因素就是高胆固醇血症，胆固醇越高，如果在体内消耗不掉，就会堆积在血管壁上形成斑块。但是胆固醇也有好坏两种，比如低密度脂蛋白胆固醇，一般都是饱和脂肪，像动物的内脏、肥肉等，我们要少吃或者不吃，但植物油、特别是橄榄油就是非常有益的，它们是不饱和脂肪，而且是属于单不饱和脂肪，它的好处就在于可以把血管壁上这些异常的胆固醇转运下来。在欧洲一些地区，比如意大利、法国，橄榄油吃的多，虽然他们的饮食也是西方人的饮食，但是他们的冠心病发病率明显比西欧国家低，很重要的一个原因就是食用橄榄油。所以对于有血脂异常，特别是高胆固醇血症的这些患者，平时饮食尽量减少动物内脏和肥肉的摄入，尽量用些植物油、橄榄油，对心血管是有帮助的。”

“高血糖也是一个非常危险的因素。”张俊杰指出，根据2013年的调查发现，城市人群里面的成人的糖尿病患病率高达13%，而在心脏介入手术的患者中，有三分之一的患者患有糖尿病，临床上糖尿病也被归为冠心病的等位症。“如果患者一旦明确有糖尿病，实际上在诊断之前的可能5-10年已经出现糖尿量异常，特别是在原来有血脂异常、高血压的基础上，导致动脉冠状硬化会出现一个相乘的作用，往往合并为糖尿病的冠心病病变比非糖尿病的冠心病病变更重。糖尿病不仅会影响到心脏，还会影响肾脏，糖尿病在中后期会出现肾功能衰竭、肾血管堵塞、肾动脉堵塞，还会导致眼底的视网膜病变，引发失明，还会引发中风。所以血糖的管理非常重要，得了冠心病后，除了用药之外，就是要管理饮食。”

冠心病最常见的就是心肌梗死，情绪激动、精神压力大也是诱发因素之一，情绪激动会引起血压升高，血管流速增加，高压力的流速很有可能会把不稳定的斑块冲破，造成局部缺血。同时骤冷骤热的温度变化也容易诱发心肌梗死，特别是骤冷，突然降温会导致血管收缩，血黏度增强。心脑血管疾病的季节性发病非常明显，冬天就医的冠心病、急性心肌梗死的病人明显高于春秋季节，所以有心脏病病史的人，在气候变化的季节一定要注意保暖。

此外，现代人运动量不足也是冠心病的危险因素。对于治疗冠心病来说，非医疗的手段也是非常重要的，“管住嘴、迈开腿”，多进行有氧运动，比如快步走、慢跑、自行车、游泳，这些对于冠心病都是有好处的。

对于已经患有冠心病的患者来说，要在医生的指导下适量运动。严重的冠心病患者在没有进行支架或者搭桥手术之前是不能进行剧烈运动的。在手术介入治疗后的康复过程中，要依据心脏科医生制定的康复方案恢复运动。由于心肌梗死和心绞痛所造成的心脏受损程度不同，能接受的康复运动的方案也不一样，活动量也不用样，一般一周四次有氧运动，每次不要低于30分钟。

如果患者一旦明确有糖尿病，实际上在诊断之前的可能5-10年已经出现糖尿量异常，特别是在原来有血脂异常、高血压的基础上，导致动脉冠状硬化会出现一个相乘的作用，往往合并为糖尿病的冠心病病变比非糖尿病的冠心病病变更重。

Tips：

1、冠心病诊断的“金标准”

冠心病常见的检查方法有心电图、X光片、超声心动图、多普勒彩超、冠状动脉造影等等，其中冠状动脉造影目前被医学界公认为是冠心病检查的“金标准”。

冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术，它能够清楚地显示冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度和范围等，为医生制定进一步治疗方案提供了重要依据。

“目前的造影技术非常成熟，属于微创手术，基本无痛感。患者在清醒状态下的局部麻醉，沿着桡动脉置入一个大概1毫米粗的导丝，在X光下插到心脏血管，建立一个轨道，然后沿着导丝引入造影导管，送至冠状动脉开口处，注入显影剂从而显示整个冠状动脉。”张俊杰表示，冠状动脉造影总体来说是非常安全的检查手段，只是如果对于肾功能不全或者心功能不全的患者，造影剂有些影响，但是都会有预防措施，例如减少造影的用量，选择用一些比较好的造影剂，还包括术前挂水，降低对肾功能的影响。

“现在技术发达了，一台造影手术在15-20分钟左右，一台不太复杂冠心病手术一般也就半个小时。对于冠心病来说，是否需要进行心脏介入手术，首先就是做造影评价冠状动脉狭窄情况。在国外，如果是单纯造影的话，一般都是当天出院，如果是支架手术第二天就可以出院，在国内也只要住院两天。患者在进行了支架手术后，要服用抗血小板药物，如果是伴有高血压、糖尿病的患者，未来也还是要进行药物控制。接下来就是二级预防，从饮食和运动方面进行控制和加强，同时坚持服药。”张俊杰如是说。

那么是否进行过介入手术的冠心病患者日后就没有再度发病的危险了？对此，张俊杰表示对于曾被确诊为冠心病的患者来说，即便已经通过介入支架等进行治疗，也并非是一劳永逸。这是因为冠心病的主要原因是动脉硬化，而动脉硬化的过程是不断发展的，所以一旦确诊患上冠心病，患者就要坚持长期的治疗，药物治疗永远是基础，同时要和健康的生活方式和适量的有氧运动相结合。

2、到底什么才是心脏健康

“一般来说，正常的心率范围我们定义为每分钟60-100次，大部分人窦性心律正常为每分钟70-80次。流行病学研究发现，人的寿命和心率是成反比的。人类心脏好比是汽车的发动机，发动机自生产出来后，转多少亿转就会报废，数值基本是固定的，而人的心脏一生跳动的次数也是有限的，超过极限后心肌细胞就会衰老凋亡，生命就终止了。”张俊杰介绍说，“研究还发现，心脏跳得快的人，血液从心脏泵出后，对心脏冠状动脉血管形成的剪切力（冲击力）较跳得慢的人弱，而低剪切力，会促使局部血管壁动脉粥样硬化，患冠心病的可能性就增加。”

是不是心跳越慢就越好？张俊杰也给予否定。“心脏节律是由窦房结发出冲动，通过心脏里的神经纤维，传输到心肌来控制跳动，一般窦房结发出的冲动频率也就是70-80次，如果窦房结功能异常，特别是年纪大的，窦房结冲动变慢，心跳就会变慢，这就是为什么年纪大的病人有时候要装起搏器，我们叫做退行性病变。心跳过慢会导致血压偏低、大脑等重要器官供血不足，导致机体功能不能正常发挥，引起缺血性疾病；对儿童而言，如果心跳过慢还会影响生长发育。”