谁是谁的依托？美国医生管理模式如此演变

刘宇

现代医疗服务中医生需要借助医院先进的医疗设备为患者提供诊疗服务。医院和医生是相互支持、协作的两个主体。许多伟大医生同时还是知名医院的创始人，其中不乏麻省总医院、梅奥诊所这些美国名列前茅的医院。

在医院存在和发展前，医生是完全独立的自由执业者。富人有就医需求的时候，会邀请医生到家里进行诊疗服务。穷人往往到教会等慈善机构寻求就医帮助。政府、当地富裕阶级对于公共医疗设施的资助，以及一系列先进技术的发展（包括一些非医疗领域技术的发展，例如交通工具），使得医院这种集中就医模式成为可能。

医生，作为专业性极强的职业，在其发展的历史进程中主要依靠自律的监督与道德的约束。医生的权威性来自于医学知识与诊疗技能严格的培训，以及患者和家属由于信息不对称而对于医生的依赖。随着医院的产生与发展，尤其是当医院发展到一定规模后，病人开始逐渐从依靠并相信个体医生转变到依靠并相信医院。医生和医院之间的矛盾也相应的产生，而且两者之间的关系一直在矛盾与合作中发展。

目前美国“医生组织”、“医院”、“患者”以及“保险公司”之间的关系可以追溯到医院高速发展的20世纪50年代。20世纪50年代，作为新生事物的医院受到以“美国医疗协会”（American Medical Association，AMA）为代表的传统医生组织的质疑。“美国医疗协会”质疑医院的职业化、规范化管理，包括对于诊疗流程、就医质量、病例管理规范、临床路径等等方面的规定会束缚医生独立的行医决策，影响医生诊疗的独立性和医疗质量。

1946年，“美国医疗协会”联合“美国外科学会”（American College of Surgeons）强调了医生和患者之间直接的服务关系，中间不能通过第三方参与交易，也就是说医院不能作为中间机构代表医生向患者收取诊疗费用。1960年“美国医疗协会”通过了“医院-医生”原则，重申“医生不能够有意地允许医院或者其他组织通过出售自己的职业医疗技能从中获利。”这也就是今天在美国看病有两张账单，一张由患者支付给医院，另一张则直接支付给医生的原因。

另一个同时期的产物是“主治医生”制度（attending physician）。当医生逐渐认识到“医院”是一个有着自己使命和目标的机构的时候，一些医生开始愿意来到医院并参与意愿内患者的诊疗工作，所以最开始在医院工作的医生能够被称为“attending physician”，也就是“参加、参与管理的医生”的意思。医生独立于医院的另一个体现在于“美国外科学会”以及现在的“联合委员会”（Joint Commission）从1952年开始要求医院内的医生必须组成“正式组织”，并通过选举产生主席、官员以及委员会，且对医院内医疗相关的规章、制度、质量、流程和人员聘任负责。目前，大部分医院内的“医生组织”仍然有对于医生的任免权。

进入20世纪以来，医疗技术日新月异，单个医生很难为复杂的病情提供全方位的诊疗服务。更多的诊疗是通过各个学科的协同服务完成。随之，医院作为各个学科共同为病人提供服务的平台，对于病人接受全方面的诊疗越来越重要。个体医生对于医院的依靠也就越来越多，医生已经从单打独斗的行业逐步变为系统的团队合作模式。美国现代医院管理涉及的范围不仅仅是医院内部运营、财务、人事、质量、信息化等等医院运营相关方面，更包括对于医生资源的管理，这些资源包括：自己医院内的医生或者“医生组织”和医院合作关系的“医生组织”、社区内独立执业的医生等等医生资源。

截止到2014年9月，美国执业医生共有893，851名。这些执业医生中，专科医生468，819名，“初级保健/家庭医生”共有425，032名。“专科医生”和“初级保健/家庭医生”按专业划分数量如下：

美国医疗协会（American Medical Association）的一篇报告中统计发现，2012年5.6%的医生直接受雇于医院、是医院的雇员，83%的美国医生在“医生组织”中行医，“医生组织”可能属于医院，也可能是独立的“医生组织”。下面分别介绍医生和医院两种主要的隶属关系。

第一类：

医生属于医院的雇员

医生作为医院的雇员的典型例子是美国政府的公立医院系统、美国国家退伍军人医院（VA Hospital），以及为没有保险的人群或低保人群设立“安全网络医院”（safety-net hospital）。在美国国家退伍军人医院，每位医生都从医院得到固定的薪水，而不是为患者诊疗从保险公司获得得保险报销。这种形式一个重要的原因是政府对于退伍军人的保障体系，希望退伍军人能够不用担心复杂的保险体系给其带来的额外的医疗经济负担，所以美国政府全部承包退伍军人的医疗费用。

另外，美国政府直接资助的专门为无保人群和低保人群提供医疗服务的“安全网医院”大多同样也直接向医生支付薪水。由于无保人群或者低保人群的保险报销比率较低，医生和医院如果完全依靠保险报销获得收入，他们的收入将比同级别、同水平的医生会低很多，不利于吸引优秀的医生来这些医院执业和工作。因此政府会在财政上直接补贴在这些医院内执业的医生，以保证能够有充足的医务人员在这些“安全网医院”为无保和低保人群提供服务。美国医改的一个主要方向就是提供全民保险，减少对于“安全网医院”的依赖以降低政府的支出。很多的“安全网医院”被迫进行改革。我们在未来也会向读者介绍“安全网医院”在医改过程中遇到的挑战和相应的措施。

除了上述两种医院以外，一些非盈利性私立医院也可能把医生雇佣为全职员工，采用完全固定薪水的方法，例如“梅奥诊所”。梅奥诊所利用“固定薪水”方式让医生的收入与工作量脱节，从而激励医生充分地与患者交流，而不是考虑到自己的效率对于收入的影响。用这种固定薪金的方法让医生安心为患者服务，做到以患者为中心。

第二类：

“医生组织”内执业的医生

根据SK&A统计公司统计，在美国大约有230，187个医生组织，在这些医生组织中，有52.8%只有1名医生组成，37.1%的医生组织由2—5名医生组成，6.3%由6—9名医生组成，3.7%由10名或更多的医生组成。

“医生组织”作为医生实际的“雇主”，代表医生与各个保险公司谈判报销比率，帮助医生更新行医职业资格，为医生交付医生责任险，帮助医生预约患者就诊时间，管理患者电子病历以及其他日常管理工作。医生为患者提供诊疗服务从保险公司获得的报销由“医生组织”收取、管理、并分发给每个医生。

一些“医生组织”内的医生，尤其是小规模的“医生组织”内的医生根据为患者提供诊疗的数量，收到相应保险公司的报销。但是大部分大型“医生组织”，尤其是与教学医院和医学院附属关系的“医生组织”内的医生，则收到“医生组织”发放的固定薪水。与医学院和教学医院相关的“医生组织”内的医生通常也在医学院任职，他们为患者提供诊疗服务以外，也担任着医学院中教学和科研的工作。这些医生工资的决定因素包括：医生的年资、专科、医疗水平、治疗患者的数量，以及是否从事医院内的行政管理、科研以及教学工作。医生为患者提供诊疗服务从保险公司获得的报销由“医生组织”获得。如果医院和医学院占用医生的时间用于管理、教学或者科研工作，医生组织会向医院收取额外的相关费用，以支付医生这些工作额外占用的时间和精力。例如，“哈佛贝斯以色列医院教职医生组织”（Harvard Medical Faculty Physicians at Beth Israel Hospital）每年的财政收入为2亿5千万美金，其中大部分是为患者提供医疗诊疗服务收到的保险报销，其中只有4500万美金是从“贝斯以色列医学中心”（Beth Israel Deaconess Medical Center）直接获得，这笔费用用于资助“哈佛贝斯以色列医院教职医生组织”内的医生和教职员工提供教学、科研、医生管理、招聘等工作所占用的时间。

来源：健康界