通气氧浓度对全麻后腹腔手术老年患者肺氧合的影响

王 英 罗文文 靳彦涛 胡 斌 杨 莉 徐凯智

(河北医科大学唐山工人医院麻醉科，河北 唐山 063000)

后腹腔镜手术时持续的气腹压力、特殊体位等造成肺顺应性降低，气道压升高，从而导致通气血流比例失调，这些对患者肺氧合影响很大。老年人呼吸系统随年龄增长逐渐衰退，胸壁和肺的顺应性降低，心肺储备较差，实施后腹腔镜手术，尤其是气腹时间较长的复杂手术对老年人呼吸系统产生的影响更为显著。本文拟观察全麻下行后腹腔镜手术的老年患者通气氧浓度对肺氧合功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。随机选择我院2013年4月至2014年3月泌尿外科择期行后腹腔镜手术的患者40例，年龄65～75岁，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，随机分为2组，每组20例。手术时要求气腹时间不少于120 min，根据通气氧浓度分为两组:L组吸入氧浓度(FiO2)=50%，H组:FiO2=100%。全部患者无呼吸、循环系统及肝脏疾病史，肺功能正常。两组患者的性别、年龄、体重、气腹时间等比较无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

1.2麻醉方法 患者入室前30 min肌注硫酸阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后连接菲利浦MP50监护仪监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度，局麻下行颈内静脉及桡动脉穿刺置管术监测有创动静脉压，Bis监测麻醉深度，Bis值维持在40～60。

表1 两组患者一般情况比较(n=20，s)

表1 两组患者一般情况比较(n=20，s)

组别 男/女 年龄(岁)体重(kg)气腹时间(min)11/9 73.11±5.46 67.10±9.77 149.24±18.76 H组L组13/7 71.98±6.12 65.43±8.20 155.78±19.33

所有患者均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导用药:咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg，丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.10 ～0.15 mg/kg，芬太尼 2 ～3 μg/kg;气管插管成功后连接Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉机行机械通气，FiO2调整至50%，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为12次/min，吸呼比为1∶2。气腹建立后L组维持原通气氧浓度，H组将FiO2调至1.0。术中麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵静脉输注泵持续泵注。

1.3建立气腹 麻醉后取侧卧位，腋中线髂嵴上2 cm处作一切口，逐层进入，手指分离腹膜后间隙。置入自制气囊，充气500 ml，留置5 min后撤出，建立CO2气腹，气腹压15 mmHg。

1.4监测指标 分别在气腹前(T0)、气腹后60 min(T1)、气腹后120 min(T2)、拔管前5 min(T3)、拔管后30 min(T4)监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳分压(PETCO2)及气道峰压(Ppeak)。采动脉血行血气分析并计算氧合指数(OI)、肺内分流(Qs/Qt)情况。公式如下:OI=PaO2/FiO2;PiO2=(760－47)×FiO2;PAO2=PiO2－PACO2×〔FiO2+(1－FiO2)/0.8〕;P(A-a)O2=PAO2－PaO2;Qs/Qt=〔0.003 1 ×P(A-a)O2)〕/〔(5+0.003 1 ×P(A-a)O2〕。

PiO2为吸入气氧分压，PAO2为肺泡气氧分压，PACO2为肺泡气二氧化碳分压，其数值近似于PaCO2，P(A-a)O2为肺泡-动脉氧分压差。

1.5统计分析 用SPSS17.0软件行t检验。

2结果

2.1患者血流动力学、PETCO2及Ppeak的变化 两组患者MAP，HR，PETCO2及Ppeak气腹后有所升高，气腹结束及拔管后逐渐降低，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2患者肺氧合指标的变化 患者气腹后OI逐渐降低，L组气腹结束后有所升高，H组气腹结束后仍继续降低，但组内及组间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者Qs/Qt均有所升高，以H组升高更明显，且高于正常值(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者肺功能指标的变化(n=20，s)

表2 两组患者肺功能指标的变化(n=20，s)

19.24 84.02±21.26 H组 75.38±19.03 94.16±17.59 92.69±19.37 89.41±18.25 86.28±19.94 HR(次/min)L组 75.90±21.43 88.29±19.16 91.31±23.03 86.57±17.24 80.39±21.12 H组 77.01±19.05 86.30±17.71 92.47±19.88 88.66±18.84 82.42±20.19 PETCO2(mmHg)L组 34.55±4.29 40.78±6.14 45.33±4.93 43.26±3.71 38.92±3.49 H组 32.74±5.16 43.25±5.18 47.60±5.59 42.74±4.87 36.05±4.21 Ppeak(mmHg)L组 24.23±2.34 27.69±3.93 28.36±3.42 26.78±2.74 －H组 23.61±2.72 28.13±3.58 29.04±2.43 26.32±3.17 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)L组 78.24±20.45 94.78±19.02 93.32±18.76 86.56±项目 组别－

表3 两组患者肺氧合指标的变化(n=20，s)

表3 两组患者肺氧合指标的变化(n=20，s)

与L组比较:1)P＜0.05，与T0比较:2)P＜0.05

项目 组别.02±18.06 479.56±17.93 H组 523.46±19.33 473.18±17.29 445.39±19.79 433.56±18.12 430.71±19.02 QS/QT L组 3.12±0.89 4.46±0.93 5.36±0.82 4.58±0.91 4.71±0.76 H组 3.01±0.77 10.68±1.981)2) 11.74±2.431)2) 12.37±2.541)2) 12.98±2.181)2)T0 T1 T2 T3 T4 OI L组 516.24±20.45 460.78±17.12 414.82±18.76 457

3讨论

全麻下高浓度氧通气对于氧储备能力较差的老年患者有其有利的方面，但是高氧对机体亦有一定损害，如可引起肺损伤、肺不张等，从而引起肺氧合障碍。有报道〔1〕表明全麻及手术中吸入气体成分可影响肺的换气功能，因闭合的小气道内氧气吸收而产生吸收性肺不张，肺不张导致通气血流比例失调，使肺换气功能下降，静脉血掺杂，引起围术期肺内分流和低氧血症〔2〕，而且吸入氧浓度越高，吸收性肺不张的程度越严重〔3～6〕，这将加重 CO2气腹对老年患者呼吸系统的影响〔5〕。Edmark等〔7〕研究表明降低吸入氧浓度对减少肺不张和肺内分流有益。有一项关于妇科腹腔镜手术的研究观察到PaCO2与PETCO2的差值随通气时间而逐渐增加，且50%氧浓度通气时该差值的增加明显低于纯氧通气，推测主要是由于肺内分流增加引起动静脉血掺杂，引起PaCO2分压增加，而纯氧对于肺内分流的影响更明显〔8〕。

OI是反映肺通气和肺换气是否障碍的综合指标，最易获得、也是最易被接受的肺氧合指标，对FiO2表现得相当稳定，正常值400～500。本研究两组患者各时间点OI均未低于400，但是在气腹后均逐渐降低，L组气腹结束及拔管后30 min有所升高，而H组此时仍继续降低，且低于气腹前水平。Qs/Qt的正常值为3% ～8%，在肺弥散功能障碍(如肺水肿)、肺内通气/血流比例失调(如肺不张)等情况下肺内分流率增加。与气腹前相比，H组患者气腹后Qs/Qt显著增加，且超出正常范围，肺内分流增加明显，气腹结束及拔管后一段时间仍维持在较高水平，而L组在气腹后Qs/Qt也有所增加，但是其变化明显低于纯氧通气的患者，各时间点也在正常范围，可见50%氧浓度通气对于老年患者肺氧合的影响较纯氧更小。

1 Magnusson L，Spahn DR.New concept of atelectasis during general anaesthesia〔J〕.Br J Anaesth，2003;91(1):61-72.

2 Rusca M，Proietti S，Schnyder P，et al.Prevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia〔J〕.Anesth Analg，2003;97:1835-9.

3 Tokics L，Hedenstierma G，Svensson L，et al.V/Q distribution and correlation to melemsis in anesthetized paralyzed humans〔J〕.J Appl Physiol，1996;81(4):1822-33.

4 Joyce CJ，Baker AB，Kennedy RR.Gas uptake from an unventilated area of lung:computer model of absorption atelectasis〔J〕.J Appl Physiol，1993;74:1107-16.

5 Benoit Z，Wieky S，Fisher JF，et al.The effect of increased FiO2before tracheal extubation on postoperative atelectasis〔J〕.Anesth Analg，2002;95(6):1777-81(5).

6 Rother HU，Spore B，Engberg G，et al.Airway closure atelectasis and gas exchange during general anaesthesia〔J〕.Br J Anaesth，1998;81:681-6.

7 Edmark L，Kostova-Aherdan K，Enlund M.Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia〔J〕.Anesthesiology，2003;98(1):28-33.

8 Geng G，Hu J，Huang S.Effects of different inhaled oxygen concentration and end-expiratory positive pressure on Pa-EtCO2in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery〔J〕.Int J Clin Exp Med，2013;6(10):956-9.