新辅助放化疗治疗局部晚期直肠癌预后危险因素分析

刘昭晖 苏国强 (厦门市第一医院，福建 厦门 361003)

新辅助放化疗(RCT)治疗直肠癌的病理评价比放化疗后的肿瘤更复杂，因为有相当比例的肿瘤形态学发生了改变〔1〕，直肠癌实施RCT后的ypTN分期，肿瘤分化等级，血管和神经侵犯及周边切缘、肿瘤芽殖鲜有报道〔2〕。本研究旨在探讨晚期直肠癌患者接受RCT治疗后的预后危险病理因素，特别是肿瘤芽殖、肿瘤神经侵犯和直肠系膜淋巴结组织分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2014年1月收治的进行结直肠手术的直肠癌患者113例，其中男67例(59.3%)，年龄28～84〔平均(59.2 ± 11.1)〕岁，肿瘤部位在中位直肠40例(35.4%)，低位直肠73例(64.6%)。采用术前超声内镜或MRI影像学诊断ypT病理分期:T2期13例，T3期84例，T4期16例，均进行活组织切片检查诊断为直肠腺癌，并接受RCT和长期放射疗法(45～50 Gy，5～6 w)，进行5-氟尿嘧啶化学疗法。纳入标准:新辅助治疗患者手术前进行横截面成像确定局部晚期直肠癌〔T3～T4和(或)N阳性〕。所有患者于RCT治疗后6～9 w按全直肠系膜切除术(TME)行手术治疗。

1.2 方法 所有患者均收集肿瘤样本，记录肿瘤体积、远端切除边缘(DRM)、直肠系膜切除效果，样本外表面用黑色墨水涂布以便于识别手术边际，10%多聚甲醛固定过夜，并制成4 μm连续切片，剥离直肠脂肪以暴露淋巴结，同样固定后制成切片并进行常规苏木素-伊红(HE)组化染色。所有样本切片经过两位病理学专家诊断，并记录神经侵犯、肿瘤芽殖和坏死情况，测量环切边缘、胶体反应和钙化情况(＞20%为阳性)。记录并计算患者的总生存期(OS)和无病生存率(DFS)。

1.3 评价标准 肿瘤消退分级采用Bateman等〔3〕的改良直肠癌消退分级标准(m-RCRG)。统计所有淋巴结体积、转移和非转移淋巴结数。转移性淋巴结通过淋巴结纤维化、坏死、巨噬细胞炎症或胶体反应的存在进行诊断，无上述症状或具有完整的淋巴结反应定义为非转移性淋巴结。记录每位患者淋巴结残余肿瘤百分比。肿瘤细胞浸润神经鞘或(和)神经鞘内定义为肿瘤神经侵犯(PNI)阳性;未出现肿瘤细胞浸润神经鞘及神经鞘内的情况定义为PNI阴性。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，结果以s表示，相关性使用单因素直线分析，组间数值变量资料采用配对t检验，率的比较采用χ2检验，OS和DFS采用Kaplan-Meier乘积极限检验。

2 结果

2.1 患者主要病理学特征 平均35.2个月(1～72个月)的随访期后统计 3年 OS和 DFS分别为 97.3%，67.6%。5例(4.6%)发生局部复发，30例(27.8%)发生远端复发转移，术后死亡率为1.8%。视检平均肿瘤体积为2.9 cm(0～9 cm)，肿瘤和末梢边缘平均距离为 24 mm(0～70 mm)，50例(44.2%)处于m-RCRG1级，其中13例为完全消退无残留癌细胞(ypT0)。见图1。

2.2 病理学特征与DFS变量分析 单变量分析显示ypT期、嗜神经和血管侵犯、ypN期、DRM、不完全显微远端或环切及肿瘤芽殖与局部复发具有显著相关性。但并未发现DFS与组织学消退分级具有显著相关性;13例(12%)ypT0期患者的DFS较其他ypT期患者高(P=0.003)。在多变量分析中，只有肿瘤神经侵犯(P=0.041 7)和肿瘤芽殖(P=0.032 4)是较差DFS的两个独立的预后因素。见表1，图2。

2.3 患者的淋巴结转移情况 33例患者的89处(82.4%)存在淋巴结改变，如纤维化、坏死、胶质反应及残留癌巨噬细胞炎症，91.7%为转移淋巴结。26例47处非转移淋巴结存在上述改变，其中14例患者为ypN0期，淋巴结纤维化(12例)、胶质反应(1例)巨噬细胞炎症反应(1例)发生数分别为21、12和1个淋巴结。36例ypN阳性患者中，12例患者至少有1个淋巴结完全清扫。转移性淋巴结较非转移淋巴结更易发生淋巴结改变 (82.4%vs 3%，P＜0.000 01)。14例ypN0期患者进行淋巴结清扫后比36例持续转移性淋巴结拥有更好的DFS(3年DFS:77%vs 41%，P=0.029 3)。

表1 术后病理学特征及与DFS多元变量分析

图1 直肠癌组织病理学特征

图2 不同m-RCRG分期、ypT分期患者及神经侵犯患者无病生存曲线分析

3 讨论

手术标本的病理检查是与采用RCT治疗中、低位局部晚期直肠癌的关键一步，其决定进一步的治疗管理和后续的组织学预后影响因素〔4〕。很少有研究调查直肠腺癌新辅助治疗后PNI的意义，PNI的临床特点最早是在头颈癌中发现的，头颈部肿瘤细胞会沿着神经纤维在颅内转移〔5〕，但是关于PNI在直肠癌的研究临床意义尚无定论。本文发现PNI是一个独立的预后因素，多因素分析与DFS存在显著相关性。

虽然许多研究将肿瘤芽殖作为一个独立的与淋巴结转移和远处转移相关的预后因素〔6〕，却很少应用在直肠癌新辅助治疗后的病理报告中。这个组织形态学特征虽然作为病理诊断结果在一定程度上被应用，但尚缺乏可重复性和标准化的评分系统〔7〕，这阻碍了该指标的广泛应用。新辅助治疗具有降低肿瘤芽殖的作用。因此，肿瘤顽固性芽殖，即使数量较少，却对预后有重要的不良影响。此外，在结肠癌中肿瘤芽殖与上皮-间质转化(EMT)极化过程密切相关，通过减少与基底膜相互作用而增加肿瘤细胞的侵袭和迁移能力，增加抗凋亡能力〔8〕。本研究表明ypT级仍然可以作为肿瘤预后的可靠预测方式。

1 Braendengen M，Tveit KM，Berglund A，et al.Randomized phaseⅢ study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer〔J〕.J Clin Oncol，2008;26(22):3687-94.

2 Duldulao MP，Lee W，Streja L，et al.Distribution of residual cancer cells in the bowel wall after neoadjuvant chemoradiation in patients with rectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum，2013;56(2):142-9.

3 Bateman AC，Jaynes E，Bateman AR.Rectal cancer staging post neoadjuvant therapy-how should the changes be assessed〔J〕.Histopathology，2009;54:713-21.

4 Bernstein TE，Endreseth BH，Romundstad P，et al.Circumferential resection margin as a prognostic factor in rectal cancer〔J〕.Br J Surg，2009;96(11):1348-57.

5 Rullier A，Laurent C，Capdepont M，et al.Impact of tumor response on survival after radiochemotherapy in locally advanced rectal carcinoma〔J〕.Am.J.Surg.Pathol，2010;34(4):562-8.

6 Huebner M，Wolff BG，Smyrk TC，et al.Partial pathologic response and nodal status as most significant prognostic factors for advanced rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy〔J〕.World J Surg，2012;36(3):675-83.

7 Vallböhmer D，Bollschweiler E，Brabender J，et al.Evaluation of histological regression grading systems in the neoadjuvant therapy of rectal cancer:do they have prognostic impact〔J〕.Int J Colorectal Dis，2012;27(10):1295-301.

8 Tranchart H，Lefèvre JH，Svrcek M，et al.What is the incidence of metastatic lymph node involvement after significant pathologic response of primary tumor following neoadjuvant treatment for locally advanced rectal cancer〔J〕.Ann Surg Oncol，2013;20(5):1551-9.