老年支气管扩张患者发病年限与铜绿假单胞菌感染、合并支气管哮喘的相关性

李玉玲 邢芳远 陈 静 丁 会 (吉林大学第一医院呼吸内科，吉林 长春 130021)

支气管扩张在老年人群中较常见，细菌分布以革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌(PAE)排在首位〔1，2〕。老年期为支气管哮喘发病第二高峰期，国内报道老年人支气管哮喘误诊率可高达46.03%〔3〕，丁会等〔4〕曾报道相当一部分患者为支气管扩张合并支气管哮喘。本文通过比较痰培养结果、肺功能测定探讨老年支气管扩张发病年限与PAE感染阳性率、合并支气管哮喘的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2013年5月至2014年5月在我院呼吸科住院治疗的支气管扩张患者100例，男48例，年龄60～88岁;女52例，年龄60～84岁。符合2005年及2011年欧洲呼吸学会制定的“成人下呼吸道感染治疗指南”〔5，6〕中支气管扩张相关诊治标准。支气管哮喘诊断符合GIAN 2008年方案及中华医学会呼吸分会2007年制定的诊断标准〔7〕。患者具有反复慢性咳嗽，咳大量脓痰和(或)反复咯血等典型的支气管扩张临床证状，肺部可闻及局限性湿性啰音，影像学检查可见支气管管腔扩大、管壁增厚，同时远端支气管呈现囊状或柱状扩张(HRCT检查)。排除其他呼吸道疾病、心肺联合疾病或肝、肾等主要器官功能障碍患者，排除伴发其他严重的慢性基础疾病或急性感染患者以及妊娠期、哺乳期妇女〔8，9〕。依据发病率限分为三组，A组30例，发病年限0～10年，B组36例，发病年限10～20年，C组34例，发病年限20～30年。三组患者年龄、性别、吸烟习惯、体重指数(BMI)等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 痰培养 患者采用自然咳痰法，均为入院后第1天晨起用清水漱口后，用力咳出痰，置于灭菌容器内，立即送检。痰培养前进行革兰染色，对每一低倍镜视野中细胞数量＞25个、上皮细胞＜10个的痰标本进行菌株培养。将处理后的痰标本接种于血琼脂培养液培养，18～24 h后观察菌落特征并涂片，选择灰绿色扁平片状、生姜味、革兰阴性杆菌、氧化酶试验阳性的菌落为优势菌，对优势菌进行分离纯化及鉴定。菌种鉴定采用VITEK2-compact微生物鉴定/药敏及其配套产品(法国梅里埃公司)。

1.2.2 第1秒用力呼气率(FEV1%)测定 肺功能测定用德国JAEGER肺功能仪，测定FEV1%，操作方法严格按照说明书。

1.2.3 支气管舒张试验 常用FEV1作为主要评价指标。支气管舒张试验用葛兰素威康公司生产万托林气雾剂，患者在试验前24 h停用任何止喘药物，测定完基础肺功能后用力呼气至残气位，张口深慢吸气，同时喷入万托林3喷(0.1 mg/喷)，于喷药后30 min再次测定肺功能。上述指标改善FEV1≥15%(或FEV1绝对值增加200 ml)为阳性。

1.2.4 呼出气一氧化碳(FeNO)测定 FeNO测定结果对支气管哮喘诊断有明确意义〔10〕。NO测定仪(尚沃 Sunvou，SU-02)由无锡尚沃生物科技有限公司提供。操作方法严格按照美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)专门委员会推荐的FeNO标准化测定指南进行〔11〕。检测结果FeNO以ppb为单位。Fe-NO正常值＜5 ppb。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 痰细菌学结果 经培养后，选用痰培养为PAE的结果为阳性。在100例患者中，A组患者痰培养为 PAE者为6例(20.00%);B组15例(41.67%);C组23例(67.65%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者FeNO、FEV1、支气管舒张试验阳性检测结果(s)

表1 三组患者FeNO、FEV1、支气管舒张试验阳性检测结果(s)

与A组比较:1)P＜0.05;与B组比较:2)P＜0.05

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2.2 肺功能检测FEV1%、FeNO、支气管舒张试验结果 三组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

支气管扩张是常见的慢性支气管化脓性疾病，因气道管壁结构及纤毛功能受损，极易继发细菌感染，导致病情反复发作，是呼吸科常见病、多发病。感染是支气管扩张急性发作的重要因素，是导致支气管扩张患者病情进行性加重和死亡的主要原因，因此控制感染是治疗支气管扩张的首要原则。PAE在医院环境中广泛分布，是目前医院感染尤其是肺部感染的主要致病菌之一〔12〕。该菌不仅极易产生多重耐药，且不易被呼吸道防御系统彻底清除。呼吸科因支气管扩张住院患者多为老年患者，存在住院时间长、反复多次住院、曾大量多次使用广谱抗菌药物的特点，气道纤毛清除功能降低，小气道阻塞，排痰不畅，一旦感染PAE更难以清除，长期定植于气道。故早期合理应用抗生素对减少老年患者住院周期、降低医疗费用、提高生存质量有重大意义。

支气管扩张伴支气管哮喘是呼吸道疾病中较为特殊的气道慢性炎症，除慢性咳嗽、咳大量脓痰及反复咯血等临床症状外，还出现支气管哮喘(简称哮喘)的典型症状，主要表现为喘息症状，听诊肺部固定部位呼吸相哮鸣音。多数学者认为，支扩患者扩张的支气管炎症、损伤为细菌生长繁殖创造了合适的温床，增加了气道的不稳定性，气道炎性细胞更多的分泌炎性介质，增加了哮喘发作的可能性。国外有学者〔13〕研究发现在诊断支气管扩张1.5年后患者即可出现喘息症状，引发支气管哮喘。临床上对这两种疾病虽然都有其相应的诊断标准，但当支气管扩张合并哮喘时易被误诊或忽视哮喘的病情，因此在临床上对该病需仔细观察，加强鉴别，以免延误诊治〔14〕。对疑为支扩合并哮喘的患者，早期的诊断尤为重要，包括肺功能测定、支气管激发或者舒张实验、FeNO测定。无论《全球哮喘防治创议》还是我国的《支气管哮喘防治指南》〔7〕，均将肺功能作为疾病诊断的重要标准，并以肺功能作为指标调整哮喘的治疗水平，评估哮喘的控制程度。在治疗方面，除合理足量的选用抗生素外亦应该按照支气管哮喘治疗方案，规范地进行相关治疗及其后的序贯治疗。这不仅能使哮喘症状得到迅速缓解，同时能有效地改善支气管扩张患者的肺功能，使其出现可逆性的改变。

总之，长期患支气管扩张疾病的患者老年，PAE定植常见，发病年限越长，PAE感染阳性率越高，合并支气管哮喘的患者越多，不易治愈。

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