高龄感染性心内膜炎患者的手术疗效分析

陈金淼 王春生 洪 涛 丁文军 赵 东 潘 荪 何 晨

（1复旦大学附属中山医院心外科 上海 200032；2上海市心血管病研究所 上海 200032）

感染性心内膜炎是临床较少见但预后较严重的感染性疾病之一，在发达国家高龄患者已占感染性心内膜炎患者的20%～40%［1－4］。随着我国人口老龄化逐步加剧，老年退行性瓣膜病日益增多和感染易患因素增加，我国高龄感染性心内膜炎患者将呈现增多趋势。对于高龄感染性心内膜炎患者，治疗更加困难，是否手术干预往往难以抉择，常以内科保守治疗为主，死亡率高达40%左右［4－7］。目前国内尚缺乏高龄感染性心内膜炎患者手术治疗的相关报道。现总结复旦大学附属中山医院24例高龄感染性心内膜炎患者的临床特点及手术疗效。

资料和方法

一般资料 2003年1月至2012年12月我院心外科手术治疗高龄感染性心内膜炎患者24例，其中男性20例，女性4例，年龄70～82（73．0±3．2）岁。所有患者符合改良的Duke诊断标准。术前心功能（NYHA分级）Ⅰ级1例，Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级5例。全组患者术前资料见表1。

表1 患者术前基本资料Tab 1 Preoperative information ［n（%）］

术前血培养阳性9例（37．5%），包括链球菌7例（草绿色链球菌3例，口腔链球菌3例，缓症链球菌1例），葡萄球菌2例。

术前经胸超声心动图结果见表2。术前经胸超声心动图检查阳性（发现赘生物和瓣膜穿孔）22例（91．7%）。2例术前经胸超声心动图检查阴性的患者在术中证实。

表2 术前经胸超声心动图结果Tab 2 Preoperative transthoracic echocardiography ［n（%）］

对于术前血培养阳性者根据药敏试验选择敏感抗生素，血培养阴性者经验性用药，并根据患者体温控制情况及肾功能调整抗生素治疗方案。一般术前抗生素使用4周，待体温控制、全身情况相对稳定后行择期手术。但如有以下指征则行紧急手术：（1）进行性加重的心力衰竭；（2）感染不能控制；（3）发生栓塞事件。全组行择期手术21例，紧急手术3例。

手术方法 经胸骨正中切口建立体外循环。切除感染的瓣膜，彻底清除感染组织，然后用碘伏溶液擦拭及生理盐水冲洗，最后植入匹配的人工瓣膜。全组共行主动脉瓣置换术8例，二尖瓣置换术5例，双瓣置换术7例，二尖瓣成形术2例，起搏导线拆除术2例。同期行冠状动脉搭桥术7例，房颤消融术1例。18例植入生物瓣，2例植入机械瓣。术后继续抗感染治疗2～4周，根据体温及血常规变化情况调整抗生素治疗方案。

电话或门诊随访患者出院后情况。

结 果

体外循环时间（100．5±29．7）min；主动脉阻断时间（58．7±27．3）min。术后呼吸机使用时间（18．0±8．3）h；ICU 时间（59．2±32．2）h。

术后住院死亡2例（8．3%），1例死于术后低心排，1例死于术后呼吸功能衰竭。术后24 h内引流量（560．4±374．7）mL，其中3例超过1 000 mL，但未再次开胸止血而好转。胸腔积液（300～1 000 mL）7例，予以超声定位后引流积液。11例（45．8%）发生急性肾功能不全（术前肾功能正常患者术后肌酐＞1．5 mg／dL或术前肾功能不全，术后肌酐较术前升高25%），但均未透析而好转。全组住院（22．2±8．9）天；术后住院（12．5±5．6）天。

随访20例（90．9%），随访时间21～137（76．6±35．6）月，1例双瓣置换术后47个月死于非心源性疾病，其余随访患者均恢复良好，无感染性心内膜炎的复发，多数患者心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。

讨 论

近几十年来随着人均寿命的不断增加，感染性心内膜炎的平均发病年龄也在同步上升，高龄患者比例呈增加趋势。高龄感染性心内膜炎患者与年轻患者相比，手术治疗比例低、死亡率高［4－5］。

血培养阳性是感染性心内膜炎的主要诊断标准之一，国外文献报道血培养阳性率在90%以上［8］。由于转诊至我院的患者往往因发热在当地医院使用过抗生素，导致本组高龄患者的血培养阳性率仅为37．5%，与国内其他医院报道的相似［9－10］，其中致病菌仍以链球菌为主。由于血培养阳性率低，因此经胸超声心动图检查具有更加重要的诊断价值。对于反复间断发热但血培养阴性的高龄患者，尤其是存在心脏基础瓣膜疾病的患者，应警惕感染性心内膜炎，尽早进行经胸超声心动图检查以明确诊断。本组患者经胸超声心动图检查感染性心内膜炎的阳性病变（发现赘生物和瓣膜穿孔）检出率为91．7%。对于经胸超声心动图阴性但仍高度怀疑感染性心内膜炎的患者，应在7～10天后复查经胸超声心动图检查，必要时行经食道超声心动图检查［11］。

由于高龄患者全身多脏器储备功能减退，术前合并症较多，且感染性心内膜炎是全身消耗性疾病，导致术后易出现多种并发症，手术风险增加，使得高龄感染性心内膜炎患者的手术比例在30%～40%［4，6，12－13］，比非高龄患者低。对于高龄感染性心内膜炎患者，年龄是否是手术的独立危险因素，不同研究得出矛盾的结论［4，7，14－15］。Lopez等［13］报道，60例大于72岁的感染性心内膜炎患者，紧急手术治疗的住院死亡率为39%，择期手术治疗的住院死亡率为34%，均高于年轻患者，差异有统计学意义。Remadi等［6］报道22例大于75岁的感染性心内膜炎患者，手术治疗住院死亡率为9．1%，与年轻患者相比差异无统计学意义。本组24例高龄（≥70岁）感染性心内膜炎患者手术治疗住院死亡率为8．3%，疗效满意，因此对于有手术指征［11］的高龄感染性心内膜炎患者仍应积极手术治疗。

高龄感染性心内膜炎患者的手术时机常较难把握，考虑到手术风险，手术治疗容易被推迟。对于一般情况尚可的患者，术前应抗感染治疗至少4周后行择期手术。但如有进行性心力衰竭、不能控制的感染或发生栓塞事件，则应积极手术。Ramirez－Duque等［4］报道对于有手术指征而未行手术的高龄感染性心内膜炎患者，死亡率高达80．2%。本组21例行择期手术，术后2例死亡。3例行紧急手术，均恢复良好。因此，对于高龄感染性心内膜炎患者，正确把握手术时机至关重要，推迟手术反而可能增加手术风险或失去手术机会。

高龄感染性心内膜炎患者术后易发生急性肾功能不全，但常表现为一过性，只有少数发展到肾功能衰竭。本组11例（45．8%）术后发生暂短的肾功能不全，但经维持血压、积极利尿后改善，无一例行透析治疗。术后引流多和胸腔积液在高龄感染性心内膜炎患者中亦常见，与胸骨渗血、组织渗血有关，术中应仔细止血，同时配合使用凝血酶原复合物等止血药。

本组回顾性研究显示手术治疗高龄感染性心内膜炎患者是风险可接受的，术后早期和晚期疗效较满意。正确掌握手术指征、选择合适的手术时机及术后严密观察和处理并发症是手术成功的关键。

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