气管切开插管类型对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

周敬奎 杨艳兵

(漯河市中心医院 呼吸内科 河南 漯河 462000)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指机械通气48 h 后所出现的肺实质感染，为严重医源性感染。重症及多系统功能衰竭患者多伴有意识障碍与呼吸道不畅等问题，需行气管切开或气管插管［1］。人工气道的建立会对呼吸道正常解剖与防御功能造成破坏，刺激上呼吸道分泌物的增多并积聚在声门与套囊间，经气囊旁侧流入肺部而引发VAP，对患者预后造成不利影响。机械通气患者出现VAP 概率为9%～27%，也是致残、致死的重要原因［2］。本文以气管切开插管机械通气患者为研究对象，探析气管切开插管类型对VAP的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取漯河市中心医院2011年3月至2014年12月收治的95例行气管切开插管机械通气患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组。观察组48例，男29例，女19例;年龄为19～75 岁，平均(51.7±5.8)岁;14例脑出血，11例脑外伤，10例多发伤，7例慢性阻塞性肺疾病，3例急性呼吸窘迫综合征，2例心肺复苏术后，1例严重中毒。对照组47例，男20例，女17例;年龄为20～74 岁，平均(51.9±6.0)岁;13例脑出血，10例脑外伤，9例多发伤，7例慢性阻塞性肺疾病，4例急性呼吸窘迫综合征，3例心肺复苏术后，1例严重中毒。两组患者年龄、性别、疾病类型比较，差异统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 插管方法 对照组行普通气管切开插管。观察组行吸痰式气管切开插管，即在常规人工气道护理基础上于每次吸痰后行声门下吸引，并用0.2%氯已定溶液100 ml 冲洗声门下，1 次/6 h。

1.3 观察指标 ①插管时间，拔管标准如下:患者意识清楚或重度意识障碍转为轻度障碍，自主呼吸平稳;体温接近正常，痰液大幅减少、稀薄2 d 以上;恢复吞咽反射、自主咳嗽;胸片检查结果示肺部无感染或感染改善明显。②住院时间。③住院费用。④4 d 内及4 d后VAP 发生率，VAP 参照2002年中华医学会呼吸病分会所制定《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］中标准判定。⑤病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件包对所有数据进行统计学处理，定性资料组间比较采用χ2检验，定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 插管时间、住院时间、住院费用 观察组插管时间、住院时间较对照组短，住院费用较对照组少，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组插管时间、住院时间、住院费用比较(±s)

表1 两组插管时间、住院时间、住院费用比较(±s)

组别 n 插管时间/d住院时间/d住院费用/万元观察组48 6.6±3.2 12.8±3.8 5.4±0.7对照组 47 12.9±6.4 15.3±4.1 7.3±0.9 t 6.087 3.083 11.499 P 0.001 0.003 0.001

2.2 VAP 发生率、病死率 观察组4 d 内VAP 发生率为12.5%，低于对照组38.3%，差异有统计学意义(χ2=8.371，P=0.004 ＜0.05);4 d 后VAP 发生率为22.9%，与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=0.174，P=0.677 ＞0.05);观察组病死率为4.2%，低于对照组17.0%，差异有统计学意义(χ2=4.166，P =0.041 ＜0.05)。

3 讨论

传统气管切开插管于充盈充气囊管后将喉管堵住以防止声门下隙引流物流入肺内导致感染，但无法彻底堵住引流物，VAP 发生率依然较高。有国外研究提出，应用带有声门下间隙抽吸导管对声门下间隙潴留物进行抽吸，可有效降低VAP 发生率，但国内应用仍存在争议［4－5］。本研究将常规气管切开插管与吸痰式气管切开插管进行比较，结果显示，后者在促进患者更快康复、减少机械通气时间、降低VAP 发生率与病死率方面具有显著效果。也有国内研究认为，应用可吸痰式气管切开套管吸引气囊上分泌物可有效缩短机械通气时间、控制并预防早期VAP 发生［6］，与本研究结论保持一致。观察组4 d 内、4 d后VAP 发生率为12.5% 和22.9%，其中4 d 内VAP 发生率明显低于对照组，提示吸痰式气管切开插管的应用在预防早期VAP 方面具有较好效果。其优势具体体现为:①经由冲洗管注入空气，声门下腔隙内压力因此升高［7］，最大限度清洗该处滞留物，可防止误吸所导致的肺部感染;②冲洗液结合引流管引流可进一步清除滞留积存物，减少囊上病原体定植机会［8］。为确保吸痰式气管切开插管应用效果，在声门下吸引过程中需注意:①吸引负压不宜超过100 mm Hg，以免造成气道黏膜损伤，但负压过小时又无法顺利吸出滞留物。当滞留物较黏稠时，负压大小需同时兼顾两者。②患者取45°半卧位时，声门下滞留物刚好积聚于引流管开口处，吸引更加容易。③高容低压套囊压力维持在25～30 cm H2O，既可防止气囊上滞留物进入下呼吸道，又可预防气道黏膜缺血缺氧性损伤。④严格执行无菌操作，以免发生医源性感染。

综上所述，吸痰式气管切开插管不仅安全、简便，同时可有效预防早期VAP，促进患者康复，预后能得到明显改善。

［1］ 艾克热木江·木合热木，贾民，武忠炎，等.不同类型的气管切开插管对呼吸机相关性肺炎影响的比较［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2013，12(6):564－567.

［2］ 吴馨，陈楚，李华萍，等.一次性多功能气管切开插管的设计与应用［J］.护理研究，2013，27(31):3583－3584.

［3］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.现代实用医学，2002，14(3):311－312.

［4］ 钱立蓉.可吸痰式气管切开插管预防呼吸机相关性肺炎的效果观察［J］.解放军护理杂志，2013，30(24):75－76.

［5］ 白相书.呼吸机相关性肺炎的危险因素及对策［J］.河北医科大学学报，2013，34(4):425－426.

［6］ 田春梅.人工鼻预防呼吸机相关性肺炎的临床研究进展［J］.中国感染控制杂志，2010，9(5):383－385.

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