心脏再同步化治疗对轻中度慢性心力衰竭患者心功能的影响分析

李小莉 邱春光 韩战营 卢文杰 陈晓杰

(郑州大学第一附属医院 心血管内科 河南 郑州 450052)

慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种病因心血管疾病发展的终末阶段，其发病率、再住院率和病死率均较高［1］。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy CRT)作为治疗慢性充血性心力衰竭的一种新型非药物治疗方法，能够通过心脏起搏技术协调心房与心室的激动，保持左、右心室及室内激动的同步性，从而改善心功能、减少二尖瓣返流，并逆转心肌重构，提高患者的运动耐量，降低病死率。2013年欧洲心律学会/欧洲心脏病学会(EHRA/ESC)心脏起搏器和心脏再同步治疗指南提出在决定适应证时并不会根据心功能水平而区别对待。本研究通过对NYHA 心功能分级Ⅰ～Ⅱ患者行心脏再同步治疗，以观察该方法对心功能的改善效果。

1 临床资料

1.1 研究对象 2013年7月至2014年7月在郑州大学第一附属医院因CHF 行心脏再同步化治疗(CRT)的患者10 例，男6 例，女4 例;年龄60 ～75 岁。入选患者均符合:①窦性心律;②左室舒张末期内径(LVEDD)＞55 mm，左室射血分数(LVEF)≤0.35;③合并完全性左束支传导阻滞且QRS 波时限＞150 ms;④超声组织多普勒检测室壁运动均有不同程度不协调;⑤所有患者心力衰竭病史＞1 a，曾用多种抗心衰药物治疗，心力衰竭症状仍然反复发作。所有患者自愿签署CRT 治疗知情同意书。患者在术后继续应用抗心衰药物，随访1 a，无病例失访。

1.2 起搏器电极植入方法 所有患者在准备充分后均采用左锁骨下静脉穿刺途径，先行冠状静脉造影，了解血管分支情况，电极植入顺序依次为冠状静脉窦、右心室和右心房，术中根据起搏参数及造影结果选择最佳位置，并测定起搏阈值与感知参数，满意后固定电极位置，嘱咐患者剧烈咳嗽、深呼吸以观察电极固定是否良好，电极固定良好后将电极导线分别与起搏器连接，埋入左侧胸大肌前囊袋内，缝合切口。置入起搏器后均继续应用强心、利尿、扩血管、抗心律失常等抗心衰药物，1 周内严密观察起搏器工作状态及患者情况。

1.3 随访观察指标 所有患者于术前、术后3 个月及6 个月均在超声指导下调整起搏参数，根据患者具体情况调整抗心衰药物，通过对其NYHA 心功能分级进行心功能评价、体征变化及6 min 步行距离(MHW)检测;常规十二导联心电图QRS 波时限检测;胸片观测电极固定位置;采用超声心动图测定左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内径(LVEDD);抽清晨空腹静脉血检测血浆BNP 以观察临床心功能改善情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件包进行统计分析，定量资料以均数±标准差(±s)表示，自身前后比较采用配对t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果及并发症 所有患者均成功置入CRT。各项参数均符合要求，起搏与感知功能良好。均未出现心包填塞、膈肌起搏、囊袋感染等并发症。

2.2 治疗效果 随访期间患者胸闷、气促、心悸、双下肢浮肿等症状明显改善;胸片示电极和脉冲发生器位置固定良好;6 min 步行距离(MHW)有所改善，但与术前比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);NYHA 心功能分级未见明显改善;QRS 波时限、左室舒张末期内径(LVEDD)均有不同程度的减小，左室射血分数(LVEF)均有所增加，左心室充盈情况得到改善;血浆BNP 水平明显下降，4 例恢复至正常范围。见表1。

表1 CRT 术前及术后3 个月、6 个月检查结果比较( ± s)

表1 CRT 术前及术后3 个月、6 个月检查结果比较( ± s)

注:与术前比较，αP 均＜0.05。

项目 QRS 波时限/ms EF 值/% 左室舒张末期内径/mm 6 min 步行距离/m 血清BNP/(ng/L)9 ±270.2术后3 个月 123.0 ±40.8α 44.2 ±5.6α 59.3 ±6.1α 441.3 ±12.6 393.6 ±177.5α术后6 个月 118.7 ±5.7α 57.0 ±7.9α 52.2 ±5.6α 440.0 ±17.6 204.0 ±126.7术前 158.4 ±6.7 29.7 ±4.2 64.8 ±6.4 437.9 ±20.6 627.α

3 讨论

CRT 是以起搏器为基础治疗心衰的手段，虽不治疗病因，也不增加心肌收缩力，但可协调心脏各部位心肌的电活动与机械活动的同步性，增加心脏做功效率，抑制心肌机械重构，从而改善心功能，提高生存率［2］。起初CRT 治疗慢性心力衰竭的研究中入选人群大多数是NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，关于NYHA 心功能分级Ⅰ～Ⅱ级的患者是否能从CRT 中获益的相关研究甚少，其中Kron 等［3］研究结果显示对NYHA 分级Ⅰ～Ⅱ级患者，CRT 对6 min 步行距离，生活质量评分和峰值耗氧量等心力衰竭症状终点无明显改善作用。随着相关研究的不断进展，2010年欧洲CRT 治疗指南［5］建议对轻中度心力衰竭患者，如果QRS 波时限≥150 ms，LVEF≤35%，在经过最佳药物治疗基础上可以作为CRT 的Ⅰa 类适应证，A 级证据。

Moss 等［4］研究中显示CRT 能减少心血管事件的发生风险，而St John Sutton 等［5］选取610 例NYHA 心功能分级Ⅰ～Ⅱ级伴有早期心力衰竭症状的患者随机分配到CRT 治疗组(419 例)和CRT 关闭组(191 例)，随访12 个月后，CRT 治疗组再住院率降低，逆转心室重构优于CRT 关闭组。本研究中6 min 步行距离有所改善，但与术前比较，差异无统计学意义，可能与患者自身基础心功能有关;QRS 波时限明显缩短;超声心动图左室射血分数(LVEF)均有不同程度的提高，左室舒张末期内径(LVEDD)有不同程度的减小;血浆BNP 主要由心室肌细胞合成，它在血容量增加和压力负荷增加时反应性地从心室分泌，随心衰加重而升高，也会随心衰改善而下降，研究中患者血浆BNP 水平明显降低，其中4 例血浆BNP 水平恢复至正常范围;临床状况也有所改善，提示CRT 可以逆转心室重构，改善心功能，限制心力衰竭的进展，轻中度心力衰竭的患者也可从CRT 中获益。

但是，将CRT 应用推广到所有轻中度收缩性心力衰竭伴有QRS 时限延长患者尚存在争议［6－7］，仍需要大规模、大样本的临床研究进一步证实，相信不久的将来，CRT 对轻中度心力衰竭患者的适应证将会不断完善，在抗心力衰竭药物治疗的基础上使更多的患者从CRT 治疗中获益，并更好的指导临床工作。

［1］袁沃亮，王景峰，孔敏仪，等.50 例心脏再同步化治疗并发症分析［J］.中华心律失常学杂志，2008，12(3):200.

［2］YU C M，Chau E，Sanderson J E，et al.Tissue Doppler echo－cardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure［J］.Circulation，2002，105(4):438－445.

［3］Kron J，Aranda J M Jr，Miles W M，et al.Benefit of cardiac resynchronization in elderly patients:results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE)and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE－ICD)trials［J］.J interv Card Electrophysiol，2009，25(2):91－96.

［4］Moss A J，Hall W J，Cannom D S，et al.Cardiac－resynchronization therapy for the prevention of heart－failure events［J］.N Engl J Med，2009，361(14):1329－1338.

［5］St John Sutton M，Ghio S，Plappert T，et al.Cardiac resynchronization induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart failure［J］.Circulation，2009，120(19):1858－1865.

［6］Reynolds C R，Gold M R.Cardiac resynchronization therapy for mild heart failure:the time has come［J］.Circulation，2011，123(2):195－202.

［7］Tang W H，Francis G S.Cardiac resynchronization therapy in patients with class Ⅰ－Ⅱheart failure and a wide QRS:a cautionary note［J］.Circulation，2011，123(2):203－208.