医生多点执业：人事壁垒松动

多年来，中国一线城市的多数三甲医院，始终处于“战时状态”，人满为患。2009年，医疗卫生部门希望推动医师合理流动，促进优秀医疗资源平稳有序流动，试点医师多点执业办法得以出台。

多点执业 人事管理 公立医院改革

多年来，中国一线城市的多数三甲医院，始终处于“战时状态”，人满为患。2009年，医疗卫生部门希望推动医师合理流动，促进优秀医疗资源平稳有序流动，试点医师多点执业办法得以出台。

这一政策落地五年后，被捆绑在体制内的医生大都冷眼旁观，玻璃天花板上美景无限，但终究难以捅破。

五年来，卫计委一次次出台细则，试图刺激医师多点执业，但政策较为开放的北京、上海、广州等地，医师的流动浪潮始终未来。

直到今年1月12日，《中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会》（以下简称“卫计委”）再次发文，以图打破多点执业的僵局。

美国医疗梦

两年前，龚晓明撬动制度的做法是出走北京协和医院，尝试多点执业。这一次，他要完全脱离公立医院，开始自由职业，并创办自己的“医生事务所”。

这个经常在微博上“显摆”自己工作照片的医师，一毕业就进入北京协和医院，苦熬10年开始独立操作手术，但一张娃娃脸却掩盖住了这个43岁的男人所经历的沧桑。

谈起两年前在协和医院的工作经历，龚晓明最强烈的感受是：大家都生活在流水线上，每个患者的诊断时间是5—10分钟，患者2—3个月才能躺上手术台……

让他决心改变这一切的是2012年访美时的触动，他发现两家医院都在本国排名领先，协和的门诊大厅永远拥挤不堪，而克利夫兰诊所却像五星级酒店，并且在美国，大城市、小城镇医疗水平基本没有差距，医院也不分层级;全国知名的医生也不是在大型“三甲医院”执业，而是在街边租了栋楼，和自己学生合伙开诊所看门诊。

龚晓明因此认为，优质医疗资源如果不能分散出去，那么老百姓看病跑三甲大医院的现状短期内无法改变。医师多点执业的方法，也许是撬开这一个顽固体系的良方。他提出向国外学习，建立全国性的住院医师培训制度，开放多点执业，建议取消医院级别评审，取消手术级别分类等限制医院发展的制度。但作为一个医生，无力改变系统，他能做的只是身体力行的多点执业。

“专家在公立医院做教学，做质控，做科研。在私立医院多点执业谋求合乎自己市场价值的服务。优质医疗资源是稀缺的，协和的专家是满足不了全国病人的需求的，只有将协和的每个专家培养出100个同质量的高水平医生，我们的全国医疗水平才能提高。”龚晓明表示。

然而《中华人民共和国执业医师法》规定，医生只能在注册地点执业。医师“多点执业”是指医师经卫生行政部门注册，在两个以上医疗机构执业，但不包括医师外出会诊等诊疗工作。

“中国现行体制下的医师多点执业，是医生保留编制和完成第一执业点工作量的前提下，去其他医疗机构兼职;而美国的医师多点执业，就是指医生不再受所在单位的约束，有权根据自己的意愿来选择执业机构和工作方式。二者有根本的不同。”广东一位三甲医院的医师说。

“说到底，在人事制度不彻底改革的形态下，要想突破医生多点执业确实不容易。改变应该是从每一个医者身边开始，多点执业我认为是撕开这个顽固体系的一个开始，每一个有能力的医者应为自己争取到一个合法的多点行医权利。”龚晓明说。

第一步

“体制内医生属于已婚，多点执业就是出轨。如果院长能同意，那是大爱。”张强医生集团创始人张强曾经在微博上打趣说。龚晓明因“出轨”而被业界熟知。

2009年原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》，并在部分地区先行试点。2011年原卫生部又发出通知扩大医师多点执业试点范围，鼓励医务人员到基层和农村地区执业。

看着多点执业政策不断出台，让龚晓明和很多医师一样“蠢蠢欲动”。但实际上，第一步永远最难迈出。

“大家对政策不太了解，协和医院理论上也不太同意大家出去。在医生还是医院员工的情况下，医生多点执业对于医院也是不公平的。问题又在于，雇用的这个‘保姆很廉价，如果给到相应的薪水，保姆也会很安心地工作。”龚晓明说。

龚晓明的第一次多点执业是在他从美国回来以后的2013年初，回国之后门诊拥挤的人群依旧，有些病人甚至在零下的寒冬中排队一个晚上来看他的门诊。当时就是抱着试试看的态度在北京美中宜和医院开设了一个门诊，试图解决患者在协和挂不到号的困难。考虑到医院审批的困难，他并没有走正式的报告流程。

“当时各个医院的态度都是─默许，但领导并不签字，如果医师正式提出来，医院一定会反对，尽管如此，我仍然认为这是一个方向，这也成为我后来离开北京协和的部分原因。”龚晓明说。

当2012年11月“十八大”提出鼓励医生多点执业的政策时，龚晓明笃信自己的判断。2013年7月，他受邀加入上海市第一妇婴保健医院，担任妇科副主任。加入之前，他向段涛院长提出能够多点执业，是他加盟该公立医院的条件之一。

“段涛院长有一种新思路，他支持医生们多点执业。用市场化体现医生的价值，回归公立医院的本质。”龚晓明这样评价这位新东家。

现在，他每周四天半坐诊公立医院，半天在私立医院。其中，每隔一周的周五下午出诊“红枫亚泰妇产医院”，每个病人初诊30分钟，诊费600元。龚晓明很享受这一充分和患者交流沟通的时间。

另外以专家会诊的方式，出诊北京“美中宜和妇儿医院”。通常龚晓明一天看十多个病人，安排2-3台手术。一般的子宫肌瘤或者卵巢囊肿手术和住院费用，在美中宜和的价格要在3.5—4.5万左右，在协和可能只需要六七千元，但患者在这里却能享受到专人的服务。

“对于很多医生来讲，多点执业解决的是最实际的问题─收入。比如上述的手术，医生的直接收入会在5000元左右。而在公立医院，报酬只有几百元。”然而不得不注意的是，在协和，龚晓明自己7元的挂号费早已被黄牛炒到1000元。

但龚晓明并非以此为生，而是借此模仿和试验国外医生培养体系，希望在自己创造的小环境中，要培养手下的年轻医生，四五年内就能独立做一些手术，不用像他那样耗费10年的时光。一如遵循《希波克拉底誓言》中的：我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。

另一只手的约束

2014年8月1日，北京实施新的《北京市医生多点执业管理办法》，最大突破是申请多点执业的医生从过去要取得书面同意，改为向第一执业地点所在医疗机构报告即可。医生多点执业地点、数量不设上限，医疗机构法人等管理人员也可多点执业。

新措施带来了一些变化。北京市卫计委的数据显示，新政实施5个月，截至2014年12月31日，北京市受理注册多点执业人数1170人，是2013年同期的4倍。

但龚晓明很快发现，他在上海的实践，只能改变自己和手下，并不能改变和他有相同资历的人。一个核心的问题是公立医院的绩效评价体系，完全是非市场的。

“目前体制下，医生还留恋医院的事业编制。尽管养老、医疗这些都慢慢社会化，但是职称没解决，职称又和很多东西挂钩。一旦离开公立医院的体制，职称就没有人再管。如果没有职称，意味着医生自由执业、到民营医院去执业，都会形成限制。这是体制形成的问题。不把这条链条都打破，让医生脱离体制还是非常难的。”龚晓明说。

今年1月12日，国家卫生计生委在其网站上正式发布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》似乎对症下药，亮点颇多，但在龚晓明看来：“仍然不可能推动医生真正多点执业，医师执照管理应该学习驾照。”龚晓明说。

多位接受时代周报采访的公立医院医生，都表达了和龚晓明相仿的意见。广东省妇幼保健医院一位主任医师向时代周报记者表示，医生们有想法，但又怕太活跃被领导知道，谁都不愿意做第一个吃螃蟹的人。

“医患关系制度问题是根本，去除医院医生行政化管理，解放医生，解放生产力，促进民营社会资本进入医疗领域，促进良性竞争，用市场来调节医疗，政府医院做保底的事情，这也许才是从根本上来说是缓解医患矛盾的一剂良方。这届政府指出的方向大概是对的了，关键在于未来5-10年的实践，我有信心。”龚晓明说。

广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波的专访

今年初，国家卫生计生委正式发布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》。此外，经卫生部同意，广东省作为全国唯一省级试点，从今年开始开展医师多点执业，试验期为三年时间。这些政策的对于多点执业是否有真正意义上的推动作用，多点执业究竟会往哪里发展。

多点执业政策从2009年开始试点到现在，是不是有实质性的改变？

廖新波：有突破，起码观念上有转变。但目前还看不到实质性的转变。

数据显示，广东省16万多名注册医师，试点4年仅有3800多人申请。多点执业政策现在处于非常尴尬的局面？原因是什么？

廖新波：这个数字确实非常可怜。但事实上，多点执业的医生其实不在少数，通过个人关系、单位工作关系，以私人身份到异地会诊做手术，医生用“专家会诊”代替多点执业。可以说大多数有一定资历的医生都已经在“多点执业”。而且很多医生的灰色收入也由此而来，所以一位院长跟我说，能干医生通过多点执业获得的报酬，至少占了医院给他的报酬的一半。

此外，医院的态度决定了医生能否多点执业。公立医院的院长，大都限制医生流动，担心医生会把病人带走。一个医生在异地做手术，获得了报酬，而这一报酬远远超过手术本身。因此院长情愿把医生拉回医院，而不愿意把让医生走出去。有些医院加大本院医生加班报酬、开专家门诊的报酬，但这些报酬远远不及医生走穴的报酬。

医院的另一种做法，是扩大本医院的病床、门诊，来满足医生的需要，因此也造成了医院盲目扩张。扩病房意味着招医生，意味着使医生的工作量层层加码。但是医院的无限制的扩张，并没有给医生的劳动价值带来多少的改变。依然以一种薄利多销的形式存在。但多点执业可以提升医生的劳动价值，这种劳动价值是社会的一种认可，所以医生多点执业之后，他可以选择比报酬高的医院行医。

造成这一尴尬局面的另一个重要原因是人事制度，由于医疗系统的人事部门并没有去行政化，所以医生头上的科研和职称这个紧箍没有解套。好在现在事业单位的养老福利社会化了，这为医生解放创造了一个条件，但是最重要还是人事制度没有彻底的改革。

多点执业政策的出发点之一，是鼓励大医院的医生下沉到基层。为什么推不下去？

廖新波：从顶层设计来讲，没有制订一个医生真正流动的政策。

从现实情况来看，理应要推进医生多点执业。因为医生的流动意味着病源的固定，比如说医生可以流动到粤北，那么粤北的病人就固定在那里。所以说从某一个角度来讲，目前行政部门干预是没有道理的，所以最大的阻碍者就是一些医院里缺少有能力的院长，特别是没有控制医生能力的院长。

所以说仅对于公立医院来讲，特别是像地市级、县级的基层医院来说应该是一个良机，可以吸引更多的专家进去。但对于一些大型三甲医院来说，却在担心自己本来都很难留得住的专家外跑。但目前医师这个行业，永远有从大医院离职的群体，这些“溢出”的医生对下游的医院来说，就是一个选择人才的好时机。

多点执业下，医生的价值由市场来定价，所以医生很赞同多点执业。而院长们就很苦恼，您认为他们该如何应对？

廖新波：首先要限制公立医院无限地扩张。公立医院的扩张同时带来两个方面的影响，一是使基本的服务能力下降;二是占据了民营医院发展的空间。

因此一旦控制好了公立医院的规模，多点执业就会水到渠成。因为医院的接待能力，制约了医师队伍的规模，而劳动市场上的执业医生又在增加，求职公立医院的人数也在递增。因此对于公立医院来说，可以选择医师的空间就很大了，这在一定程度上保证了医师的质量。

另一方面，随着技术的发展，医生的眼界和能力也在提高，这个群体也不会希望将职业生涯都挂在同一家医院里。

这种双向选择一方面增加了医师的流动性，第二也提高了医生的执业水准，这样一来优秀的公立医院就像医疗界的黄埔军校。但这却是一种理想的状态，现实情况是，大型公立医院试图无限扩张，通过挂号规模、土地占有面积来提升医院的知名度。但在很长的一段过程里，却无法保证医师的收入，这在客观上倒逼了医生以会诊的形式进行多点执业，但在各项制度都不完备的情况下，患者和医师都缺乏制度保障。

所以院长观念要发生改变，要适应多点执业这一业界发展态势。通过精细化的管理、人性化的管理、激励制度的管理，来吸引医生、留住医生，使他不至于通过多点执业来补偿他的价值缺失，把医院建成一个吸引医生的平台，使医生能够根据自己的爱好去选择他的发展方向。比如临床型，或者是科研型，因为大医院里面科研的机会很多，但作为大医院要吸引什么样的科研人员，就开出一个相应的条件，促使我们医院的科研更加集中化、更加专业化，而不至于像现在这样的“撒芝麻”状态。“撒芝麻”造成的后果就是科研不成科研，要成果没有成果。

所以医师多点执业，可以倒逼公立医院调整科研资金的分配和使用，也指导了医院的科研方向。同时也促使我们进行职称和人事制度改革。现在医院医师不愿意或者说担心离开了这个平台之后，他没有一个更好的声誉平台。所以他就挂着一个名医院、大医院的招牌到处去行医。同时民众目前也没有形成一个我“跟医生走”，而是“跟医院走”。所以不管是医生还是患者都必须在一个大的金字招牌去行医去问医，所以这也是造成了医生没有彻底流动的一种状态。

来源：时代周报