微生态制剂对肝硬化自发性腹膜炎血清PCT、CD64、CRP 的影响

李春英 邹金海

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是指腹腔内无原发感染灶和脏器损伤时出现的急性或者亚急性细菌性腹膜炎，它是肝硬化严重的并发症之一［1］。病死率较高。其发生和发展主要与门静脉高压时肠道菌群紊乱、肠黏膜屏障功能的减弱、肠道细菌移位和机体免疫低下等多种因素有关［2］。临床目前常用的SBP 诊断方法为腹水培养，但其具有细菌培养阳性率较低及有一定时限性等不足之处。研究发现血浆降钙素原(PCT)、中性粒细胞CD64 表达和C-反应蛋白(CRP)等炎性指标可用于SBP 的早期诊断和疗效评估［3，4］。微生态制剂辅助治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎，疗效确切。但其对血浆PCT、CD64 和CRP 的影响笔者所见报道不多。因此，应用微生态制剂调节肠道微生态失衡，重建肠道的正常菌群，对肝硬化SBP 的治疗有十分重要的意义。我院在应用足量抗生素基础上联合微生态制剂治疗SBP 并检测治疗前后血浆PCT、CD64、CRP 水平，报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料我院2013 年6 月至2014 年2 月确诊的肝硬化SBP 住院患者46 例(SBP 组)，诊断均符合《病毒性肝炎防治方案》［5］诊断标准。其中乙型肝炎后肝硬化38 例，丙型肝炎后肝硬化3 例，酒精性肝硬化5 例。将46 例肝硬化SBP 患者随机分为微生态治疗组24 例和常规治疗组22 例。微生态治疗组:男16 例，女8 例;年龄22 ～67 岁，平均年龄(49.2±2.9)岁;常规治疗组:男15 例;女7 例，年龄21 ～68 岁，平均年龄(50.4±2.7)岁。另以同期住院20 例肝硬化腹水无SBP 患者为对照组，男12 例，女8 例;年龄20～65 岁，平均年龄(50.9±2.1)岁。3 组患者性别比、年龄一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断与排除标准SBP 诊断标准［6，7］:(1)局部症状和(或)腹膜炎表现:腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻;(2)高热或低热、寒战、白细胞计数异常、和(或)呼吸急促;(3)肝性脑病无明确诱因;(4)无明确原因的急进型肾损害;(5)未预防应用抗生素的消化道出血;(6)肝功能恶化;(7)休克;(8)腹水中性粒细胞计数≥250×106/L;(9)腹水细菌培养阳性;(10)血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥11 g/L。符合(8)及(10)可确诊，符合(10)及(1)～(7)或(9)中至少1 项为临床疑诊。排除标准:排除近期有明确继发性腹腔感染及其他感染患者、排除14 d 内服用过肠道非吸收性抗生素的肝硬化患者。

1.3 治疗方法2 组均给予抗感染、保肝、利尿、降门脉压等综合治疗。微生态治疗组在此基础上加用微生态制剂培菲康(双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌)420 mg 口服，3 次/d，餐后30 min 温水服用。2 组均治疗7 d。

1.4 实验室仪器及试剂(1)采用电化学发光免疫法(双抗夹心ELISA 法)检测血清降钙素原。设备为罗氏e601 电化学发光免疫机，试剂盒由罗氏提供。PCT 以＞0.5 ng/ml 为阳性。(2)应用美国BD 公司生产的FACSCalibur 流式细胞计数仪进行CD64 检测。CD64 参考值4 314 mol/cell。(3)应用免疫比浊法测定血清CRP，设备型号为日历7600-120 全自动生化分析仪，试剂由森美希克玛公司生产。CRP 参考值0 ～5 ng/ml。

1.5 标本采集2 组患者在入院后24 h 内、抗菌药物使用前及治疗7 d 后，分别采集空腹上肢静脉血测定PCT、CD64、CRP、血常规、肝肾功能、凝血功能等检查。对照组一次性采血测定以上指标。

1.6 中性粒细胞CD64 的流式细胞学检测CD64 指数测定采用直接免疫荧光检测法。血浆经离心浓缩后以磷酸盐缓冲液(PBS，pH 值7.2 ～7.4)调整细胞数至(1 ～2)×106个/ml，50 μm 尼龙筛网过滤，离心浓缩至细胞数不少于1×107个/ml。取100 μl 细胞悬液，加入以下抗体(所加荧光抗体的体积根据试剂盒使用说明书进行)，抗体组合为CD45-PerCP+CD64-PE+CD14-FITC，充分混匀，室温下避光放置20 min，然后加入红细胞裂解液，避光孵育10 min，PBS 洗涤2 次，上机检测采用侧向角散射光信号(side scatter，SSC)和CD45 设门检测中性粒细胞群CD64 阳性细胞数及PMN、Lym、Mo 平均荧光强度(mean fluorescent intensity，MFI)。采用FCS Express V3 软件进行数据分析和统计。

1.7 统计学分析应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以±s 标准差表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SBP 组与对照组血浆PCT、CD64、CRP 比较

SBP 组血浆PCT、CD64、CRP 水平较对照组明显升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 SBP 组与对照组血浆PCT、CD64、CRP 水平比较 ±s

表1 SBP 组与对照组血浆PCT、CD64、CRP 水平比较 ±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

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2.2 微生态治疗组与常规治疗组血浆PCT、CD64、CRP 水平比较 微生态治疗组治疗前血浆PCT、CD64、CRP 水平和常规治疗组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，但微生态治疗组治疗后血浆PCT、CD64、CRP 水平较常规治疗组治疗后明显下降(P ＜0.05)。见表2。

3 讨论

肝硬化失代偿期患者均存在着不同程度的肠道菌群失调，特别以双歧杆菌、拟杆菌以及酵母样真菌等明显减少，同时以下厌氧菌如(肠球菌、大肠埃希菌、梭菌)等显著增多［8］。肝硬化失代偿期时由于肠道屏障减弱，肠黏膜通透性的增加，肠道细菌移位以及门脉高压门体分流，肝脏单核巨噬细胞系统功能减弱等因素使得有害菌及毒素进入全身或腹腔而引起腹膜炎症。

表2 微生态治疗组与常规治疗组治疗前后血浆PCT、CD64、CRP 水平比较±s

表2 微生态治疗组与常规治疗组治疗前后血浆PCT、CD64、CRP 水平比较±s

注:与常规治疗组比较，*P ＜0.05

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SBP 是失代偿期肝硬化腹水患者的严重并发症之一，SBP 的发生预示着患者肝硬化病情较为严重，如无法及时有效诊断及治疗，会迅速导致多种并发症(如内毒素血症、感染性休克或全身脏器衰竭等)迅速发展，危及患者生命。但是SBP 的临床表现不典型，因此患病早期常无法有效确诊。目前诊断多依靠腹水中多形核白细胞计数(PMN)及细菌培养结果，但由于大部分SBP 患者伴有不同程度的脾功能亢进，大量腹水稀释了炎性渗出物，同时PMN 受大量抗生素及腹水中有形成分红细胞的影响，其敏感性降低。另腹水细菌培养阳性率低，多在10%～15%［8］，且需时较长。

CD64 是免疫球蛋白IgG 的受体。主要存在单核细胞及巨噬细胞表面，在中性粒细胞表面呈低水平表达。当受到细菌细胞壁的脂多糖、细胞集落刺激因子和干扰素-γ 等的刺激可导致CD64 可在中性粒细胞表面大量表达［9］。当机体受到细菌感染时，体内中性粒细胞CD64 分子表达在4 h 内明显增高［10］。PCT 在正常生理状态下只由甲状腺C 细胞合成，在血浆中含量很少。机体受感染时甲状腺外组织可大量产生PCT［11］。有研究表明，PCT 在细菌感染患者体内水平急剧升高。从感染后4 h 开始，6 ～8 h 到达峰值，此后24 h 持续保持较高水平［12］。CRP 是指当机体受到微生物侵袭或组织损伤等炎症性刺激时，由肝细胞合成的急性相蛋白，目前是临床最常用的炎性标记物。因此PCT、CD64 及CRP 对肝硬化SBP 早期诊断具有较高的特异度和敏感度。

SBP 的关键治疗，是使肠道的正常菌群得到恢复，肠道正常的微生态环境得到重建，使机体的免疫功能得到增强，内毒素血症发生减少。微生态制剂培菲康是含有双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌三种肠道有益菌的微生态制剂。肝硬化患者口服后肠道益生菌能迅速有效的得到补充，从而使失调的肠道菌群得到改善。微生态制剂培菲康还能充分使外源性致病菌得到抑制甚至杀灭，从而使原生菌群重新成为肠道的优势菌群，优势菌群和肠黏膜上皮细胞共同作用，形成稳固的生物学屏障，使肠道防御功能得到增强，从而恢复了肠道健康的微生态平衡环境［13］。

本研究结果显示，SBP 组血浆PCT、CD64、CRP 水平明显高于对照组(P ＜0.05)。微生态治疗组治疗前血浆PCT、CD64、CRP 水平与常规治疗组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，但微生态治疗组治疗后血浆PCT、CD64、CRP 水平较常规治疗组治疗后明显下降(P ＜0.05)。说明微生态制剂辅助治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎，可降低血中炎性指标PCT、CD64、CRP 水平，抑制炎性反应，疗效确切，安全有效，具有一定的临床辅助治疗作用。

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