《方剂学》教学中从“肝喜条达”归纳肝病辨证论治特点

曾姣飞　袁晓红

【摘要】从肝喜条达而恶抑郁的生理特性出发，通过对肝气郁结证、肝火上炎证、肝胆湿热证、寒凝肝脉证、肝阳上亢证、肝阴虚证、肝血虚证等常见证型代表方剂组方用药的分析，归纳其肝病论治特点，以有利于学生对方剂学知识的学习，进而提高《方剂学》教学效果。

【关键词】方剂学；教学；肝喜条达；辨证论治

【中图分类号】R289.9【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2015）20-0132-02

肝为人体重要脏腑之一，为魂之处，血之藏，筋之宗，主疏泄与主藏血为其生理功能。肝为风木之脏，肝喜条达而恶抑郁是其重要生理特征之一。“肝体阴而用阳”，肝气宜保持柔和舒畅，升发条达的特性，才能维持其正常的生理功能，宛如春天的树木生长充满生机。在正常生理情况下，肝气升发、柔和、舒畅，既非抑郁，也不亢奋，以冲和条达为顺。因此，唐容川在《血证论·脏腑病机论》中说：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝病的常见证型可以概括为虚实两类，实证多由情志所伤，使肝失疏泄、气机郁结，气郁化火、气火上逆，用阳太过、阴不制阳，阳亢失制、肝阳化风，或寒邪、火邪、湿热之邪侵犯肝经所致，而有肝郁气滞证、肝火炽盛证、肝阳上亢证、肝风内动证、肝经湿热证、寒滞肝脉证等；虚证多见肝血虚证、肝阴虚证。而“肝喜条达”为肝脏功能正常发挥的前提，“疏肝”贯穿于肝病论治组方用药的各个证型中。在《方剂学》教学中，以“肝喜条达”归纳肝病辨证论治特点有利于学生掌握知识，提高教学效果。

1肝气郁结证

肝气郁结指肝失疏泄，气机郁滞。足厥阴肝经起于足大趾，循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上颃颡，连目系，上出额与督脉会于巅。因此，肝气郁结证一般以情志抑郁，肝经所过部位发生胀闷疼痛，以及妇女月经不调，舌苔薄白，脉弦等为诊断的主要依据。代表方如四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等。疏肝解郁的药物以柴胡、薄荷为主。四逆散主治肝郁脾滞证，功能透邪解郁，疏肝理脾。方中以柴胡为君药，入肝胆经，其性轻清升散，既疏肝解郁，又透邪升阳，使肝气条达，郁热外达。逍遥散主治肝郁血虚脾弱证，功能疏肝解郁，健脾和营。方中仍以柴胡为君以条达肝气，配合白芍养血柔肝以恢复肝脏“体阴而用阳”的特点，佐以少许薄荷助柴胡疏肝而散郁热。柴胡疏肝散主治肝气郁滞证，功能疏肝解郁。方中柴胡为主入肝经以条达肝气，辅以川芎、香附解肝经之郁滞。《本草正义》[1]云：“柴胡疏达肝胆之郁，又能芳香疏泄，可以驱邪达表而散是为正当主治。”因此，对于肝气郁结证，疏肝理气为其核心治法，药物组成中以疏肝解郁药之柴胡为主。

2肝火上炎证和肝胆湿热证

肝气郁结，气郁化火，肝火内炽，循经上炎。实火以肝经循行部位目、头、耳、胁表现出实火炽盛，舌红苔黄，脉弦数为依据。湿热以胁肋部胀痛，纳呆，尿黄，舌红苔黄腻为要点。代表方如左金丸、龙胆泻肝汤等。左金丸主治肝火犯胃证，功能清肝泄火，降逆止呕。方中重用黄连苦寒以清肝火，使肝火不得横逆犯脾胃。然肝经郁火，若纯用苦寒之品，恐其凉遏难解，故佐以辛热之吴茱萸既使其泄火无凉遏之弊，又顺其肝之升发条达之意。龙胆泻肝汤主治肝胆实火上炎证、肝经湿热下注证，功能清肝胆实火，泻肝经湿热。方中以苦寒之龙胆草为君药，上泻实火，下清湿热。又辅以黄芩、栀子苦寒降泻，佐以车前子、木通、泽泻利湿。然火邪湿热内郁皆易使肝气不舒，渗利之品亦能使肝气不达，故方中又配以柴胡疏畅肝胆气机以顺应肝喜条达之特性。可见，不论肝火上炎或肝胆湿热证，在清肝火时仍不忘疏肝。

3寒凝肝脉证

寒凝肝脉证是指寒邪侵袭，凝滞肝脉，以肝经循行部位冷痛为主的实寒证，代表方如天台乌药散，主治寒凝气滞证，亦治妇女痛经、瘕聚，功能行气疏肝，散寒止痛。方中以青皮、木香为君理气止痛；小茴香、高良姜散寒止痛；槟榔下气破坚。方中虽已具大量行气止痛之品，仍用川楝子配巴豆，并且二味同炒，去巴豆不用。妙在取巴豆荡涤攻坚、刚猛直前之性，而取川楝子疏肝上行，不欲其直下之意。川楝子有“舒肝行气止痛”、“疏肝解郁”之说[2]，作用较强，其性苦寒，两药配伍，制其性而存其用。纵观全方，疏肝仍体现于寒凝肝脉证的治疗中。

4肝阳上亢证

肝为刚脏，以阳为用，内寄相火，极易妄动。若素体阴虚、气郁化火、阴不制阳则易出现以眩晕欲仆，震颤，抽搐为主要表现的阳亢于上，阴亏于下之肝阳上亢证。代表方如镇肝熄风汤，其主治肝阳上亢，气血上逆之类中风，功能镇肝熄风，滋阴潜阳。方中以牛膝为君，其性味酸苦，重用以引血下行，折其亢阳，平其气血逆乱之势，又能滋补肝肾以制阳亢。又辅以质重性降之代赫石、龙骨、牡蛎等金石介类药物。然肝其本性喜条达而恶抑郁，若潜镇太过，恐其肝气受抑，故在方中佐以茵陈、川楝子、麦芽，顺肝木之升发以条达肝气。茵陈蒿，麦芽舒肝，以张锡纯最善用之。《医学衷中参西录》[3]称茵陈“其性颇近柴胡，实较柴胡之力柔和”、“不仅善清肝胆之热，且兼理肝胆之郁”，临证凡人身弱阴虚不任柴胡之升散者，皆可以茵陈之类代之。《医学衷中参西录·大麦芽解》言麦芽“虽为脾胃之药，而实善舒肝气”。在阳亢风动之时，疏肝之品仍有一席之位。

5肝阴虚证和肝血虚证

肝主藏血，肝体阴而用阳。肝体依赖阴血之滋养才能发挥其“体阴”的正常生理功能，故有“血液以濡之”之说。肝虚之证，以阴虚血亏为多见，一则两目失于滋养，则见昏花、干涩、夜盲等；二则筋脉失于濡养，而见拘急、屈伸不利、肢体麻木；三则冲任失于充盈，则月经量少，甚则经闭、不孕。《素问·五脏生成》云：“目受血而能视”、“指受血而能握”、“足受血而能步”。故肝阴虚证、肝血虚证以阴血亏虚，失于濡养，而出现眩晕、目涩、肢麻、烦热、舌红少津、脉细等症状为主要依据。代表方如一贯煎、当归芍药散等。一贯煎主治阴虚肝郁证，功能滋阴疏肝。方中重用生地黄益肾养肝，滋水涵木。又有枸杞子、当归、沙参、麦冬等一派滋补之品。然大量甘凉柔润药于一体时，恐其体用不和，故于方中加少量川楝子使滋腻不遏气机，疏肝不耗阴血。当归芍药散主治肝血不足，脾虚湿滞证，功能养血调肝，健脾利湿。方中以芍药养血敛阴，缓急止痛为君，臣以川芎活血行滞又条达肝气。即便肝之阴血虚证，组方用药时亦体现兼顾肝喜条达之性。

辨证论治具体表现为理、法、方、药四个环节。方剂的组成都是以辨证为依据的，是针对具体病证作出的针对性治疗用药方案，方的药物组成与功效要与证高度统一。论治包括论和治两个过程，论是根据辨证的结果，确立相应的治疗原则和方法，治是依法处方并给以实施。在临床实践过程中，即“法随证立，方从法出，以法选药”，以达到方证相应。然而对于具体病证，除了方证相应外，还应该兼顾其脏腑本身的特点。在肝病论治中，除了针对肝病基本证型肝气郁结证、肝火上炎证、肝胆湿热证、寒凝肝脉证、肝阳上亢证、肝阴虚证、肝血虚证选择具体治法进行辨证论治外，在组方遣药时更要注重肝喜条达的个性，在临证时皆要考虑到既纠其偏性，又顺其本性，诚如张锡纯在《医学衷中参西录·论肝病论治》中所言：“木性原喜条达，所以治肝之法当以散为补，散即升发条达也。”因此认识“肝喜条达”之生理特征，归纳出“疏肝”贯穿于肝病论治各个证型的治疗特点，有利于教学中学生掌握方剂学相关知识，提高方剂学教学效果。参考文献

[1]张山雷.张山雷医集（上）[M].北京：人民卫生出版社，1995：208-210.

[2]王绪前.中药之“疏肝”与“舒肝”[J].现代中医药，2003，4（4）：57-58.

[3]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北人民出版社，1977：360.

（收稿日期：2015.07.03）