移动电子病历系统的临床应用初探

黄 硕朱 飞王江宁郭 芳

（1.西安医学院，陕西 西安710021；2.西电集团医院，陕西 西安710000）

0 引言

电子医疗技术在国内医疗机构的逐渐普及，使疾病的诊断和治疗向着精准化和实时化方向发展，推动着医院进入数字化和信息化时代。电子病历是医疗信息化领域的重要组成部分[1]，目前在国内已经普及开来，患者的各类疾病信息储存在电子病历系统内，使得疾病的诊疗程序更快速，病历的保存更可靠、管理更方便、法律效力更高。移动医疗作为电子医疗领域的一个重要分支，是当前卫生信息化的研究和建设重点[2]，随着移动医疗的发展，医生迫切地想摆脱原有需要携带大量纸质病历材料查房的模式，而无线技术和智能便携设备的发展则使这种愿望成为可能。

将移动设备接入电子病历系统成为越来越多的医生的需求，本文将就此问题进行分析和阐述，讨论其可行性及探讨相关问题的可能解决方案。

1 移动电子病历系统

1.1 概念

移动电子病历系统[3]是指将移动设备通过医院无线网络接入电子病历系统对患者从入院到出院的全部病历信息进行浏览并实时更新的病历管理系统，包括医生端、护士端和患者端。广义的移动设备是指智能手机、平板电脑、笔记本电脑甚至智能手表等可联网的智能移动终端设备，狭义的移动设备是指可联网的平板电脑等便携手持设备。患者的病历信息包括个人信息、诊疗信息、护理信息、检查结果、手术信息和收费信息等。

1.2 临床应用

临床上，移动电子病历系统主要包括医生端、护士端和患者端三部分。

从医生端来说，首先，移动电子病历系统能够让医生将大量患者的病历随身携带，在查房时可以进行有针对性的查阅患者的基本信息、病历、检查、检验结果、生命体征等信息，并记录下每位患者的病情发展情况以及处理医嘱、申请检查和检验、申请手术、通知患者出院、申请会诊、转诊等，大大简化了查房流程，减轻了医疗工作负担，还可通过病历模版导入数据及检查、化验结果，节约病历书写时间。其次，移动电子病历系统还能够让医生及时接收到患者各项诊疗信息的更新，尤其是检查结果的及时更新，以便设计更加合理的治疗方案，这就要求检验科、病理科或影像科等辅助科室均接入电子病历系统，当检查结果出来后及时上传。若遇到紧急医疗情况，医生还可通过网络全天24小时启用系统，在床旁针对不同的情况进行及时处理以满足特殊需求。此外，医生还可通过移动电子病历系统将相同或相似的病例进行分类整理，以便进行临床经验总结，逐步提高自己的医疗水平。

从护士端来说，首先应用在患者生命体征的管理上，护士可以手持移动设备在床旁进行各项生命体征的采集及录入，其次，移动电子病历系统能够让护士及时接收到医生所开具的医嘱，对医嘱的提取、校对、停止、收费、执行单、输液贴等进行无纸化操作，护士可以携带移动设备到床旁通过扫描患者的身份识别码对医嘱实行个体化执行，同时在设备上进行确认，不仅节约了大量宝贵的时间，也减少了因为人为失误所造成的不良后果。另外，护士还可以通过移动电子病历系统施行诸如护理提醒、排班、自动生成交接班报告、患者出入科、出入院管理、床位管理等操作。

移动电子病历系统还可支持语音和视频通话功能进行远程会诊，以及通过扫描条码对患者信息、输液袋、药物等进行识别，减少处方传抄和用药环节的差错。移动电子病历系统还对构建完整电子病历平台，贯彻病历管理进入信息系统，使病历走向无纸化提供了可能。医生和护士可在移动设备上签署符合法律规范的电子签名，不仅使医嘱的执行更加无缝化，也可解决传统病历管理的不足，降低纸张打印与传递病历的成本。

从患者端来说，出于对患者隐私以及医院病案管理的考虑，患者端需进行相应的简化，最好是便携的可穿戴设备，其主要功能应包括以下三个方面，首先，患者可通过移动端对自己的整个治疗过程及收费情况有一个整体的了解，其次，可穿戴设备可将患者的各项基本生命体征实时传递到医护工作端，另外，患者端还可设立一个医患沟通平台，患者通过此平台可以及时联系医生，医生同样也可以及时联系患者，能够大大降低医疗纠纷的发生。

2 存在的问题及可能的解决办法

2.1 医嘱的下达

对于移动端是否需提供医嘱下达功能尚存在分歧，有的学者认为在实际临床医疗工作中，不论是传统的手写医嘱还是当前的电子医嘱，医嘱在下达和执行上出现失误是不可避免的，而移动端下达医嘱可以更及时，明显提高了工作效率，节约时间；有的学者认为下错医嘱是当前医疗过程中灾难性的失误，这和很多因素有关，而移动端下达医嘱会增加下错医嘱的风险。本文认为，医嘱的下达以及执行需要经过“三查七对”等严格的程序，不能单凭电子医嘱或口头医嘱来执行，一定要经过反复核对确认再予以执行。

2.2 多点接入造成的信息错乱

每位住院患者都有自己的住院医师、主治医师和主任医师三级诊疗，每位医生都可通过移动端对患者的信息进行查阅和修改，这就可能造成信息的错乱。所以，在移动端应赋予不同级别的医生不同的权限，比如，低年资医生书写的病历高年资医生可以修改，而高年资医生修改的病历低年资医生则无权修改。另外，各级医生需严格履行自己相应职务上的责任，对患者的病情及时有效地沟通，避免此类失误的发生。

2.3 患者信息的隐私与安全

电子病历的分布式访问和处理，以及在不同平台移动设备上的访问和处理，带来了患者数据的隐私和安全性问题。主要包括移动终端用户身份安全、接入安全、数据保密性以及边界完整性等问题。比如医生的密码泄露、密码遭到破解、系统遭到入侵、数据窃取及篡改、非验证访问资源、设备丢失等。以上问题一旦出现将产生非常严重的后果。为此，医院应进行信息集成与移动化接入的升级，同时对现有信息网络进行全方位的安全性改造与加固，从网络的移动用户身份安全、移动终端接入安全、网络通信安全和应用访问控制等环节进行综合安全防护，构成多层次、全方位的移动安全接入体系。为移动设备端提供安全的移动信息接入验证和数据安全性加密，为医院的移动网络接入环境提供强有力的数据信息安全。

综上所述，移动电子病历系统作为医疗信息数字化和现代化发展的时代产物，将大大提高医院的临床医疗工作效率，对降低医疗差错、减少医患纠纷也具有良好的效果。

［1］Richard S Dick,Elaine B Steen,Don E Detmer.The Computer-based Patient Record:An Essential Technology for Health Care[M].National Academy Press,1997.

［2］徐倩,赵文龙.国内外移动医疗应用现状及启示[J].检验医学与临床,2014,11(9):1295-1297.

［3］李顺飞,唐晓东,罗娟,赵振华,孙新,张文博,王元东.基于新版电子病历的移动临床信息系统设计及应用[J].医疗卫生装备,2013,34(3):81-82.