恙虫病误诊15例分析

李隽 范向华 施伟伟 林桦

恙虫病误诊15例分析

李隽 范向华 施伟伟 林桦

目的通过对恙虫病的误诊分析提高对恙虫病的认识。方法 对恙虫病误诊的15例患者进行回顾性分析。结果 15例患者均有草地等野外活动史，均有不同程度发热，14例有溃疡/焦痂、10例有皮疹、4例有淋巴结肿大。误诊为感冒11例、伤寒2例、败血症2例，经治疗均获痊愈。结论 皮肤焦痂是恙虫病的重要特征，加强认识、仔细体检及流行病史的询问是防止该病误诊的重要手段。

丛林斑疹伤寒；误诊；焦痂

恙虫病是一种由恙螨传播的自然疫源性疾病。病原体为恙虫病东方立克次体（Ot），以鼠类为主要传染源，通过恙螨幼虫叮咬而传播。发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为该病的临床特征。可造成多器官功能衰竭，危及患者生命。临床误诊率较高，为提高临床医生对本病的认识，现将我院收治的15例恙虫病患者进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料：15例均为我院2010年1月至2013年10月就诊，诊断为恙虫病的患者，其中男9例，女6例，年龄39～85岁。主要为务农人员，发病前均有在野外活动、草地坐卧或田间耕作史。发病时间主要为每年5～12月份。从发病至就诊时间为8～16 d，多数于发病后10 d内在乡镇医院误治，病情无改善而转来我院。

1.2 诊断标准［1］：①流行病学：发病前3周是否到过恙虫病流行区，在流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛上坐卧等；②临床表现：发病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾大，尤以发现焦痂或特征性溃疡最具临床诊断价值；③实验室检查：白细胞计数多减少或正常，变形杆菌OXK凝集试验阳性，效价≥1∶160，用小鼠作病原体分离检出恙虫病东方体。

1.3 临床特征：15例所有患者均有高热，体温 ＞39℃，呈弛张热型或稽留热型，伴畏寒、乏力、头痛、全身酸痛等。14例恙螨叮咬后发生特征性的溃疡或焦痂（图1，2），无痛痒感。均为单发，呈圆形或椭圆形，直径5～8 mm，中间凹陷，边缘稍隆起，周围有红晕。多发生于隐蔽部位，不易被察觉。皮损分布部位依次为：腋下4例，胸部3例，大腿2例，上肢2例，阴囊2例，腹部1例，颈部1例。4例出现淋巴结肿大，多于焦痂附近，大小不一，活动性好，有压痛。10例于发病3～7 d后出现暗红色斑疹，多于躯干部位，无痛痒感，可自行消退，无脱屑或色素沉着。

1.4 实验室检查：外周血白细胞计数减少或正常，7例出现不同程度的中性粒细胞比率增高（0.78～0.80）；7例血细胞沉降率不同程度的增快（2～80 mm/1 h）；4例肝酶增高（丙氨酸转氨酶41～175 U/L，天冬氨酸转氨酶 45～106 U/L），1例胆红素18.9 μmol/L；4例患者变形杆菌OXK≥ 1∶160。

2 结果

本组误诊为感冒11例，患者有轻度头晕头痛，有发热咳嗽，无痰。6例于发病3～7 d后躯干出现暗红色斑疹，外周血白细胞计数减少或正常，7例出现不同程度的中性粒细胞比率增高，给予青霉素或头孢类药物治疗后病情无明显改善。伤寒2例，患者发病时有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯状上升，于5～7 d内达39℃～40℃，并且躯干出现暗红色斑疹，给予左氧氟沙星等药物对症治疗，患者病情无明显改善。败血症2例，发病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，四肢、躯干皮肤出现暗红色斑疹，予头孢类及环丙沙星等药物对症支持治疗，患者仍有高热。

本组患者确诊为恙虫病后，均给予阿奇霉素0.5 g/d，复方甘草酸苷等治疗，疗程7～10 d，所有患者均在单次用药后体温恢复正常，4例肝酶增高，治疗10 d后复查肝功能，2例恢复正常，2例出院后2周门诊复查肝功能恢复正常。10例于发病3～7 d后出现暗红色斑疹，多见于躯干部位，圆形、类圆形，少许脱屑，无痛痒感，阿奇霉素治疗后，8例于10 d左右皮损完全消退，2例在20 d左右完全消退。所有患者均达临床治愈，疗效显著。

本组1例患者无焦痂或溃疡，发病时有高热、全身性暗红色斑疹，在当地医院用头孢类等抗生素（具体不详）治疗无效后转入我科。根据患者既往有野外活动史，皮损特点及发热，拟诊为恙虫病，用阿奇霉素治疗，疗效明显，体温迅速恢复正常，最后确诊为恙虫病。

3 讨论

恙虫病主要分布在亚太地区的热带及亚热带地区，但在东南亚、澳大利亚及远东地区常见［2］。在我国主要分布于东南、西南地区及沿海岛屿，先后在江苏、广东等地发现了恙虫病［3-5］。恙虫病是一种由恙螨传播的自然疫源性疾病。恙虫病立克次体从恙螨叮咬处侵入人体，局部繁殖，引起皮损，继而直接或经淋巴系统进入血液循环，在血管内皮细胞及网状内皮系统生长繁殖，释放出大量立克次体及毒素引起全身恙虫病立克次体血症和毒血症，导致多系统和器官受累［6］。

图1 患者左胸部皮肤焦痂

图2 患者阴囊部皮肤焦痂

有文献报道，阿奇霉素和氯霉素治疗恙虫病有较好的疗效，但阿奇霉素具有不良反应发生率低，对儿童生长发育产生影响较小［7］。我们用阿奇霉素治疗，经临床观察，疗效显著，且未发现明显不良反应。

通过分析，我们认为造成恙虫病误诊的原因为：①恙虫病临床比较少见，发病有一定的地方性，皮肤科医生往往关注全身性皮疹及发热，有时体检不细致特别是对腹股沟区及会阴部等焦痂常见部位的忽视，南通恙虫病的发病率较高，发病时间为每年5-12月份，发病高峰期在11-12月份，焦痂在早期和较小时不易被发现，应进行细致的体检［8］；②未认识到恙虫病可出现多种症状和多系统器官损害，对已出现的症状，未考虑是否有恙虫病并发症的可能，缺乏诊断本病的警惕性，而误诊为上呼吸道感染、伤寒、败血症等疾病；③皮肤科医师采集病史时忽视对流行病史的询问，对恙虫病认识不深；④外斐反应假阳性或假阴性。因此，皮肤科医师应提高对本病的充分认识，对于急性发热的患者，详细询问流行病学史及仔细地检查有无焦痂或溃疡，是诊断恙虫病或防止漏诊误诊最重要的2个指标。

［1］ 李刚.恙虫病//杨绍基,任红.传染病学［M］.7版．北京:人民卫生出版社,2008:134-139.

［2］ Jeong YJ,Kim S,Wook YD,et al.Scrub typhus:clinical,pathologic,and imaging findings［J］.Radiographics,2007,27（1）:161-172.

［3］ 赵建林，周大明.恙虫病七例［J］.中华皮肤科杂志，2014,47（9）:676.

［4］ 杨晴,黄明星,周耀勇,等.恙虫病皮肤损害的特征 ［J］.中华皮肤科杂志,2011,44（3）:208-209.

［5］储凯,谈忠呜,闻栋,等.江苏泰州地区一起秋季恙虫病暴发的调查分析［J］.中华传染病杂志,2013,31（6）:358-361.

［6］ 曾传生,王建湘,向吉富.恙虫病并发多脏器损害37例［J］.中华传染病杂志,2001,19（5）:314-315．

［7］秦锐莲.阿奇霉素与氯霉素治疗恙虫病的疗效比较［J］.中国医药科学,2013,3（12）:83-84.

Analysis of 15 cases of misdiagnosed tsutsugamushi disease

Li Jun,Fan Xianghua,Shi Weiwei,Lin Hua.Department of Dermatology,Nantong First People′s Hospital,Second Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,Jiangsu,China

ObjectiveTo expand knowledge about tsutsugamushi disease by analysis of misdiagnosed cases.MethodsClinical data on 15 misdiagnosed cases of tsutsugamushi disease were retrospectively analyzed.ResultsOf the 15 patients,all had a history of field activity （e.g.,in grassland） and varying degrees of fever,14 had ulcers or eschar,10 had skin rashes,and 4 had lymphadenectasis.Tsutsugamushi disease was misdiagnosed as upper respiratory tract infection in 11 patients,typhoid fever in 2 patients,and septicemia in 2 patients.All the patients were cured after treatment.ConclusionsSkin eschar is an important characteristic of tsutsugamushi disease.To strengthen understanding and to perform physical examination and epidemiological investigation carefully are important for the prevention of misdiagnosis of tsutsugamushi disease.

Scrub typhus;Diagnostic errors;Eschar

Lin Hua,Email:linhua1030@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.02.005

226001，江苏，南通市第一人民医院、南通大学附属第二医院皮肤科

林桦，Email:linhua1030@sina.com

2014-03-03）