腭帆成形术治疗Ⅱ型OSAHS的综合性疗效评价

袁伟，孙建军，李进让，罗伟，陈曦，章榕，余蕾蕾

临床上，外科手术作为治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的重要方法已被广泛应用[1]。20世纪80年代Fujita等[2]率先采用悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharygoplasty，UPPP)治疗OSAHS，此后该手术成为治疗OSAHS的基本术式。20世纪90年代后，采用多导睡眠监测(PSG)随访发现UPPP术后患者呼吸暂停低通气指数(AHI)改善情况欠佳，成功率不到50%，并未达到理想效果[3]。究其原因多与阻塞平面的定位不准以及术式选择不当有关。近20年来，国内外相继报道了各种改良的UPPP术式[4]，其基本特点为保留软腭、悬雍垂等解剖结构，扩大口咽气道截面积，避免了传统UPPP手术的某些缺陷。本课题组建立了一种新的改良术式——腭帆成形术(velopharyngoplasty，VPP)，取得了满意的临床效果[5]。本研究收集2008年1月－2012年12月在海军总医院实施VPP手术并经随访的128例Ⅱ型OSAHS患者的临床资料，将临床指标纳入疗效评价体系，即综合应用客观、主观评价指标，科学、全面地对VPP进行评估，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 海军总医院2008年1月－2012年12月收治的Ⅱ型OSAHS患者128例，其中男113例，女15例，年龄20～64(40.3±10.6)岁。术前行多导睡眠监测(polysomnogram，PSG)显示AHI 7.0～112.6(51.7±25.6)次/h，Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale，ESS)评分6～24(12.6±6.5)分，体重指数(body mass index，BMI)21.1～39.0(28.8±3.2)kg/m2，最低血氧饱和度(LSaO2)37%～86%(70.3%±12.1%)，临床症状评分(CSS)8～25(15.0±4.3)分。所有患者均有夜间打鼾、憋气和白天嗜睡等症状，Friedman临床分级和电子鼻咽喉镜Muller试验提示主要阻塞平面为腭咽平面。所有患者均不接受经鼻持续正压通气(CPAP)治疗，要求采用手术治疗。

1.2 手术方法及围术期处理 所有患者均经鼻插管静吸复合麻醉，仰卧垫肩消毒铺单后置入Davis开口器，常规切除双侧腭扁桃体，沿悬雍垂根部向上切开软腭黏膜1.5～2.0cm，向外下方做“U”形切口，解剖并切除腭帆间隙的脂肪组织和涎腺腺体，切断腭咽肌与悬雍垂肌的连接，将腭咽肌连同咽侧黏膜向外上拉伸并缝合于扁桃体窝内咽缩肌上，悬雍垂尖行倒“V”字形切除，尖瓣对位缝合，成形后将软腭上提并前移，保留悬雍垂长约1.5cm，咽腔截面积扩大，手术完毕。患者送麻醉恢复室观察，待完全清醒且自主呼吸恢复后方可拔除经鼻气管插管。术后常规应用抗生素和地塞米松预防感染和水肿。术后常规镇痛治疗，全流饮食，雾化吸入，口腔护理，术后5～7d出院，门诊复查。

1.3 疗效评定 ①客观评价参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年OSAHS诊疗指南[5]，近期随访不少于6个月，远期随访1年以上。AHI＜5次/h为治愈，AHI＜20次/h且降低幅度≥50%为显效，AHI降低幅度≥50%为有效。②主观评价指标分为ESS评分和CSS两部分，分别于术前和术后复查PSG时由患者本人填写。ESS包括安静读书时、看电视时、开会时、静卧休息时、坐公共汽车时、坐位与人谈话时、饭后静坐时和开车等红灯时8个选项，根据嗜睡发生的频度分为从不、很少、有时、经常4个等级自评，依次定为0～3分，总分最高24分。CSS包括打鼾、白天嗜睡、夜间憋气、频繁憋醒、夜尿增多、清晨口干、性欲减退、睡眠动作异常、夜间出汗、睡觉后不解乏、个性改变、咽炎久治不愈、晨起头痛头晕和服安眠药等14个选项，分为无、偶有、有3个等级自评，依次定为0～2分，总分最高28分。术前术后评分的差值≥50%为治疗有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以s表示，手术前后比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后病情观察 术后128例患者中无一例行预防性气管切开术，无呼吸困难、窒息等严重手术并发症。发生原发性出血2例，术后6～10d出现继发性出血5例，均经双极电凝止血成功。128例患者均出现不同程度咽痛、吞咽困难，常规给予抗生素和镇痛治疗；短期并发症包括腭咽闭合不全和饮食鼻腔反流，3～5d后逐渐消失。少部分患者有咽干、咽部异物感等不适症状。

2.2 治疗效果比较 术后6～12个月复查AHI、LSaO2、ESS评分、CSS及BMI，结果显示与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05，表1)。根据客观指标AHI评价的治疗有效率为61.7%(79/128)，其中治愈21例(16.4%)。根据主观指标ESS评分评价的治疗有效率为85.1%(109/128)，根据主观指标CSS评价的治疗有效率为89.8%(115/128)。其中客观评价指标AHI降幅＜50%的49例(38.3%)患者术后ESS评分、LSaO2、CSS与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表1 手术前后AHI、LSaO2、ESS评分、CSS、BMI比较(s，n=128)Tab.1 Comparison of AHI, LSaO2, ESS, CSS and BMI pre- and post-operations, n=128)

表1 手术前后AHI、LSaO2、ESS评分、CSS、BMI比较(s，n=128)Tab.1 Comparison of AHI, LSaO2, ESS, CSS and BMI pre- and post-operations, n=128)

AHI. Apnea-hypopnea index; LSaO2. Lowest oxyhemoglobin saturation; ESS. Epworth sleep scale score; CSS. Clinical symptom score; BMI.Mody mass index. (1)P＜0.05 compared with pre-operation

Time AHI LSaO2 (%) ESS CSS BMI (kg/m2)Pre-operation 51.7±25.6 70.3±12.1 12.6±6.5 15.0±4.3 28.8±3.2 Post-operation 30.5±25.1(1) 77.4±10.0(1) 6.8±4.5(1) 7.9±4.7(1) 28.1±3.0

表2 AHI降幅＜50%患者手术前后ESS评分以及CSS、LSaO2指标的比较±s，n=49)Tab.2 ESS, LSaO2 and CSS in patients with decline of AHI＜50% pre- and post-operation ±s, n=49)

表2 AHI降幅＜50%患者手术前后ESS评分以及CSS、LSaO2指标的比较±s，n=49)Tab.2 ESS, LSaO2 and CSS in patients with decline of AHI＜50% pre- and post-operation ±s, n=49)

ESS. Epworth sleep scale score; CSS. Clinical symptom score;LSaO2. Lowest oxyhemoglobin saturation. (1)P＜0.05 compared with pre-operation

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3 讨 论

目前国内手术治疗以腭咽平面阻塞为主的Ⅱ型OSAHS主要采用UPPP术式及以此为基础的各种改良术式，但手术疗效各家报道不一。本课题组在2002年报告的VPP技术是一种针对UPPP的改良术式，该术式基于口咽与腭帆肌群的解剖特点进行设计与重建，避免了软腭组织的过度切除，达到明显提升腭帆、扩大口咽气道的目的，其关键在于切断腭咽肌与悬雍垂肌之间的连接，保留并成形悬雍垂，软腭切除的高度和缝合技术有别于其他UPPP改良术式。经上述处理以及瘢痕化作用，可使悬雍垂和腭帆部明显向前上移位，术后咽峡部上下径及悬雍垂后缘与咽后壁之间距离增加，达到了提升腭帆、扩大口咽腔的目的。该术式具有严格的手术适应证，主要适用于阻塞平面为腭咽平面的Ⅱ型OSAHS患者，为提高外科治疗的有效率，术前精确的阻塞平面定位必不可少。

2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会颁布了新的OSAHS诊疗指南[6]，其中手术疗效的评价指标更加严格，将“AHI降低≥25%为有效”的原杭州会议标准提高到“AHI降低≥50%为有效”，因此外科治疗采用新标准进行评估的疗效与用旧标准进行评估的疗效不具有可比性。同时，该指南强调，在判定疗效时，除AHI外，还应考虑主观症状程度和低氧血症的变化。因此，本研究严格按照新指南的要求，应用其标准对VPP的疗效进行了综合评价。

目前国内常用的OSAHS治疗效果主观评价方法主要有ESS量表中文简化版、OSAHS疾病特异性生活质量量表——魁北克睡眠问卷(QSQ)简体中文版和视觉模拟量表(VAS)评分等。中文版ESS评分[7]和QSQ评分[8]已通过中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会的信度与效度检验。叶京英等[9]采用ESS评分和VAS评分对改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)的长期疗效进行主观评价，结果显示ESS评分、打鼾、嗜睡、晨起口干、夜间呼吸暂停等临床症状在术后5年随访时较治疗前明显改善，AHI虽然与症状有关，并不能代表全部症状的严重度。霍红等[10]用ESS评分和QSQ评分作为主观评价指标，与客观评价指标进行了相关性研究，发现两者的相关性较差，PSG监测参数不能全面、定量地评价OSAHS患者的生活质量，认为临床疗效分析应采用生理学的PSG监测参数及OSAHS疾病特异性生活质量问卷来共同完成。

在长期的临床工作中作者也发现，患者主观感受及治疗后症状改善程度经常与PSG监测结果不符。因此，虽然主观评价指标存在一定的随意性且重复性较差，两项主观评价指标联合应用应能有效减少主观性带来的误差。因为QSQ评分和VAS评分选项比较多，填写比较繁琐且费时，容易导致患者反感，使问卷的真实性降低，因此，本课题组结合两者各自的特点，制定了简化的CSS标准(共14项)，基本上涵盖了两者的精髓，结合ESS评分应用于临床，效果较为满意。

白文忠等[11]报道了30例VPP手术的外科治疗效果，因采用旧标准，其有效率为70%，达鹏等[12]在32例轻中度OSAHS患者中分别行H-UPPP和改良腭帆成形术，两组手术有效率分别为93.7%和87.5%，差异无统计学意义，但VPP组VAS评分优于H-UPPP组，因VPP组在保证手术疗效的同时降低了患者术后鼾声。本研究128例患者术后复查PSG，外科治疗的有效率按客观指标(AHI)评价为61.7%(79/128)，其中AHI、LSaO2、ESS评分、CSS在手术前后的差异均有统计学意义(P＜0.05)，而按主观指标ESS评分和CSS评价的有效率分别为85.1%(109/128)和89.8%(115/128)。在AHI降幅＜50%的49例(38.3%)患者中，其手术前后的ESS评分、LSaO2、CSS比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，在判定手术疗效时，临床主观症状的改善和低氧血症的变化是非常重要的指标。

综上所述，本研究结果显示，VPP是一种有效的外科治疗OSAHS的改良术式，主要适用于阻塞平面以腭咽平面为主的Ⅱ型OSAHS患者，严格掌握其手术适应证可提高OSAHS外科治疗的有效率和治愈率；评价一种术式的临床疗效，不能仅仅依靠AHI的变化，而应将主观评价指标和客观评价指标结合起来进行综合评估，这样才能全面客观地反映患者术后的改善状况。

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