血管性帕金森综合征

刘运林

血管性帕金森综合征

刘运林

刘运林 教授

血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VP）属于继发性帕金森综合征中的一种，而自其提出伊始，对于其概念、病理生理机制等方面的争论一直没有停止过。本文就VP近几年的病因、发病机制、相关因素、临床特点、影像学表现、诊断及治疗等方面的研究进展作一综述。

1 概述

继1884年 Brissaud［1］第一次提出帕金森综合征（parkinsonian syndrome，PS）的概念之后，1929年，Critchley［2］首先提出血管因素是PS的原因之一，并因此命名此类疾病为“动脉硬化性帕金森综合征”。他认为动脉硬化为该病的主要致病原因，并将其分成5个类型：Ⅰ型：肌强直，假面具脸，小步步行，无静止性震颤；Ⅱ型：除有Ⅰ型症状外，尚有构音障碍、吞咽困难、强迫苦笑等假性延髓麻痹的症状；Ⅲ型：Ⅰ型症状加上痴呆，大小便失禁；Ⅳ型：Ⅰ型症状加上锥体束征，不伴假性延髓麻痹；Ⅴ型：Ⅰ型症状加上小脑症状。随着现代影像学技术的发展及神经病理学研究的深入，VP逐渐被人们所认识，现已证实VP为一独立客观存在的综合征。Caslake等［3］研究发现在苏格兰东北部地区VP的发病率约为3.2%，但在我国目前尚没有相关VP发病率的报道。临床上，VP也容易与原发性帕金森病 （Parkinson's disease，PD）相混淆，约占全部PD 的3%～12%［4］。

2 相关因素

VP的主要病因是血管性疾病，因此其危险因素与脑血管病的危险因素相似。VP的发病率与年龄成正相关，随着年龄的增长，VP的发病率也逐渐增加［5］，还有研究认为VP患者的患病年龄明显高于PD患者［6］。在性别方面，VP在男性中更加常见［7］。除高血压是VP的一个重要危险因素外［8］，糖尿病也是VP的危险因素之一。另外还有研究表明，抗磷脂抗体也与VP相关［9］。

3 病理改变

目前关于VP的病理研究较少，较为公认的理论是血管病变是VP的主要致病因素。Jellinger［10］在尸解135例VP患者之后得到以下结论：约32%的患者显示有皮质下白质病变，20%的患者有基底节区和脑干的腔隙性梗死（LI）灶，48%的患者有多发性脑梗死病灶却没有显著的黑质腔隙性病变。基底节区多发LI可损害纹状体多巴胺能突触及突触后结构，同时累及黑质—纹状体通路或基底核与皮质的联络，影响多巴胺系统的功能，引起多巴胺—乙酰胆碱动态失衡，从而导致VP的发生。老年人本身纹状体功能减低，合并基底核多发梗死及白质损害时更容易出现VP。国内研究也认为LI与VP发生相关，如LI数目≥3个，特别是发生在丘脑部位的LI，是使VP发生增加的独立危险因素［11］，而其中运动迟缓症状表现也更为突出［12］。但国外关于LI与VP关系的研究结果却不尽一致［13-14］。

弥漫性血管病变使得运动皮质和基底核之间的相互联系纤维被破坏从而导致步态异常的出现。但也有研究认为白质传导束的完整性被破坏只有达到一定程度才会引起VP的发生［15］。另外，国内还有研究推测VP可能不仅与基底节区损害有关，而且与额叶白质损伤也有着密切的关系［16］。额型步态障碍和起步困难可能是由于皮质下白质与尾状核的联合病变和基底节/额叶环路受损引起VP患者的执行和计划功能障碍所致［17］。

4 临床特征

PD是一种锥体外系疾病，主要影响黑质多巴胺能神经元的功能，对锥体系统并不造成影响，而VP累及锥体束和锥体外系，表现出PD的锥体外系症状。与PD相比，VP的特征在于发病年龄更老，病程更短，步态障碍更早，静止性震颤少发和对左旋多巴反应较差，而PD患者的静止性震颤、小碎步或慌张步态、言语障碍的发生率较高［18-20］，且 VP经常与假性延髓麻痹、小脑症状和认知障碍相关［21］。

VP的症状和体征分布多为上下肢不对称但左右两侧对称，下肢受累重于上肢［22］，其临床表现以步态异常为突出症状，且常在发病1年内出现，典型表现为呈宽基底小碎步［23］，走路时身体直立呈棒状，小步伐拖脚行走，起步、转弯均比较困难，“冻僵”现象较常见［24］，但典型的“前冲步态”较少，有时还会出现向后冲步伐［25］。患者常常存在小脑共济失调，姿势不稳定，通过姿势反射来维持平衡的能力较差［26］。VP患者一般不出现“搓丸样”静止性震颤，但可出现意向性震颤或非搓丸样静止性震颠。锥体束征在VP患者中普遍存在，VP患者的肌张力升高，为锥体束及锥体外系损害混合性因素导致，即肌痉挛与肌强直同时存在，上肢以屈肌、下肢以伸肌明显。VP患者不仅大多有脑梗死事件发生［27］，而且血管性危险因素的相关疾病患病率较高，同时由于血管异常存在，VP患者也多有严重的执行功能障碍。在认知障碍方面，Benítez-Rivero等［28］在对12例VP患者和13例健康人进行神经心理学测评对照后，认为VP患者更容易出现执行功能，记忆和语言方面的认知障碍。另外，还有研究认为VP患者的情感失控、尿失禁的发生率也较高［29］。

5 诊断与影像学

目前关于VP的诊断尚无统一的标准。Winikates等［30］曾于1999年基于VP的临床、影像和病理学特征设计了血管评定量表（表1），如评分≥2分且临床表现符合PS即可诊断VP。但是，颅内缺血性改变在患有高血压、糖尿病等血管性危险因素的老年人的神经影像学上经常出现，而且部分PD患者亦同时存在脑血管危险因素，因此VP的临床诊断经常与PD相混淆。2006年Rektor等［31］根据VP的基本特征提出了VP与原发性PD之间的鉴别诊断依据：（1）如果MRI 或CT上存在血管性改变，但症状和体征均符合PD，则需考虑同时存在脑血管病和原发性PD；（2）如果临床和（或）影像学上有脑血管病特征，而帕金森症状和体征既不像原发性PD也不像VP，则诊断为可疑VP；（3）如果临床和影像学上均有脑血管病特征，并且有PS的症状和体征，则诊断为可能VP；（4）如果在基底节血管病变引起的卒中后随即出现VP的症状和体征，则可确诊为VP。另外，VP还需要与进行性核上性麻痹（PSP）、多系统萎缩-帕金森综合征型（MSA-P）等相鉴别。

表1　血管评定量表

VP的诊断也借助于神经影像学检查。研究发现VP的神经影像主要是以脑白质病变（cerebral whitematter lesion，WML）和（或）LI为主的缺血性改变为主［32］，而黑质多是正常的。Zijlmans等［33］研究认为急性或亚急性起病的、病程＜1年的VP，多在基底节或皮层-丘脑有梗死灶，隐匿起病的VP多表现为弥漫性皮质下白质病变。一般来讲VP的单一血管受损较少见，而多发性的血管受损如侧脑室前角白质病变、皮质下脑白质缺血的改变、基底节和脑干缺血在VP中都比较常见［34］。

在头颅MR检查方面，Sitburana等［35］认为在 PD患者的SWI序列中黑质致密带（SNc）、壳核（PUT）及苍白球（GP）的相位值均较VP患者明显下降，而且PD患者在疾病早期即出现上述相位值的降低，并且随病情加重，相位值降低更明显。VP患者只在疾病晚期出现上述区域相位值的降低。在多巴胺转运蛋白（dopamine transporter，DAT）SPECT显像和PET显像上，PD患者的纹状体DAT减少，并且与疾病严重程度成正相关，而VP则显示正常，不过当VP存在局灶性基底节梗死时也会出现DAT减少，但与疾病严重程度无关［36］。Zijlmans等［37］的研究也认为与健康人相比，VP患者的纹状体的123I IFP-CIT平均摄取率显著降低，与PD患者相比，VP患者的平均不对称指数显著降低，因此，他建议将突触前多巴胺能功能降低和使用不对称指数作为VP的临床诊断标准。另外，也有研究认为可以采用99Tcm-TRODAT-1显像及半定量分析的方法用于PD和VP的鉴别诊断［38］，因为 PD患者99Tcm-TRODAT-1的SPECT-DAT显像图像中纹状体的放射性摄取减少，影像变淡，而VP患者的纹状体摄取99Tcm-TRODAT-1双侧对称。

6 治疗

由于VP被定义为是由脑血管所致，理论上脑血管病的一级和二级预防治疗方案也适用于VP。因此，适当使用抗血小板聚集药物，积极控制血压、血糖等治疗看起来似乎是合理的，但是目前尚未有系统研究证实这些治疗方案对于VP治疗有效。

VP是继发性黑质神经元突触后的结构损害，所以左旋多巴对VP的治疗反应不理想，治疗反应率在20%～40%左右［39］。但是 Zijlmans等［40］的研究却认为病变位于或者接近黑质纹状体通路的VP患者对于左旋多巴的治疗效果较好。左旋多巴对VP治疗有效的原因可能是在已损害的黑质纹状体中尚存在足够的多巴胺能神经末梢，能把外源性左旋多巴转换成多巴胺，并且能修复内在的多巴胺。因此在临床上应给予 VP患者足够剂量（1000 mg/d）、足够时间（≥3月）的左旋多巴进行治疗。曾有学者认为可用去甲肾上腺素的前体L-Threo-Dops进行 VP治疗［41］，但尚未得到证实。有研究等也曾对40名VP患者进行腰椎穿刺释放部分脑脊液的治疗方案，其中37.5%的患者的步态障碍得到明显改善，32.5%的患者的步态障碍得到轻度或短暂改善，30%的患者未见明显治疗效果。另外，对VP患者进行康复锻炼，对步态障碍的改善也有一定效果［42］。近期国内有学者认为，神经节苷脂可有效治疗VP，明显改善症状，恢复神经功能［43-44］，但仍需大样本的临床试验进一步证实。

7 小结与展望

VP也可称为脑卒中后PD，是由多发性LI、皮质下白质脑病等脑血管病所引起的继发性PS，常于多次卒中后逐渐出现或急性脑卒中后突发。临床表现多以双侧对称、下肢为主的姿势步态异常为突出症状，静止性震颤少发，常伴有假性延髓麻痹、锥体束征等症状。目前尚无统一的诊断标准及治疗方案，MRI等影像学检查有助于VP的诊断，治疗上目前仍以足量、足疗程的左旋多巴为主。

VP的发病机制复杂，影响因素众多，其中对于一些治疗手段尚无定论，仍需要进一步研究。但是对于其中一些可干预的因素（如监控血压、血糖，生活方式等）及时进行早期干预，有可能延缓疾病进展，提高患者的生活质量。另外，以后还要继续加强对VP的病理机制等方面的研究，及早制订统一的疾病诊断标准，不断探索VP的治疗方法及筛选新的有效治疗药物，建立一条可行性强、效果明确的早期干预方案。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.002

2015-09-10）

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