Ⅱ期鼻咽癌同步放化疗与单纯放疗的疗效

陈凯华　梁忠国　李龄　曲颂　曾凡艳　潘信斌　朱小东

作者单位：530021　南宁　广西医科大学附属肿瘤医院放疗科

临床研究

Ⅱ期鼻咽癌同步放化疗与单纯放疗的疗效

陈凯华梁忠国李龄曲颂曾凡艳潘信斌朱小东

作者单位：530021南宁广西医科大学附属肿瘤医院放疗科

目的比较Ⅱ期鼻咽癌同步放化疗与单纯放疗的疗效。方法 收集2007年6月至2014年4月在我院接受同步放化疗的Ⅱ期鼻咽癌患者56例为同步组，同期行单纯放疗的Ⅱ期鼻咽癌患者51例为单放组。对两组患者生存状况进行回顾性分析，比较两组总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率及无失败生存率。 结果 同步组与单放组相比，各种生存率差异均无统计学意义（P均＞0.05），两组总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率及无失败生存率的风险比（HR）分别为1.15（95%CI=0.21～6.36）、1.10（95%CI=0.26～4.73）、1.16（95%CI＝0.33～6.89）、1.38（95%CI=0.36～5.25）。多因素分析提示年龄是无局部区域复发生存率的预后因素（P=0.030），年龄越大生存率越低。结论 与单纯放疗相比，同步放化疗未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的预后，调强放疗联合同步化疗对Ⅱ期鼻咽癌预后的影响还需进一步研究。

鼻咽肿瘤；同步放化疗；放疗；预后

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是中国华南及东南亚等地区高发恶性肿瘤［1］。目前治疗鼻咽癌的主要手段是放疗。已有相当数量的前瞻性研究［2～6］及Meta分析证实［7］同步放化疗联合或不联合辅助化疗较单纯放疗能改善局部晚期鼻咽癌的疗效。但是，Ⅱ期鼻咽癌的治疗是否需要增加化疗尚无统一定论［8～-13］。2013年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议对Ⅱ期鼻咽癌患者行同步放化疗后序贯或不序贯辅助化疗，但该指南缺乏有力的循证医学证据支持；而中国抗癌协会建议予Ⅱ期鼻咽癌行单纯放疗［14］。在既往的研究中，所用的放疗技术多为传统的二维放疗，而以调强适形放疗为基础的年代，Ⅱ期鼻咽癌放疗时是否需要同步化疗，尚缺乏相关证据。因此，笔者通过回顾性分析本院同时期分别行同步放化疗与单纯放疗的两组Ⅱ期鼻咽癌患者的生存状况，比较两组患者的总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率、无失败生存率，从而探讨Ⅱ期鼻咽癌放疗时是否需同步化疗。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2007年6月至2014年4月在广西医科大学附属肿瘤医院接受放疗的初治鼻咽癌患者的临床资料，应用UICC/AJCC2010分期标准进行重新分期后，按以下标准筛选入组患者：⑴纳入标准：①经病理组织学确诊为未分化型非角化性癌；②临床分期为Ⅱ期；③KPS评分＞70分；④治疗前均行鼻咽+颈部MRI、电子鼻咽镜、胸部CT或X射线片、腹部彩超、全身骨显像等检查；⑤行单纯放疗或同步放化疗；⑥放疗疗程中断不超过5 d。⑵排除标准：①年龄≥70岁或≤18岁；②未完成治疗的患者；③合并严重心脑血管、肝、肾等内科疾患；④伴有第二原发癌；⑤同时期接受诱导或辅助化疗。入组患者107例，其中行同步放化疗56例（同步组），行单纯放疗51例（单放组）。两组患者性别、年龄、KPS评分、T分期、N分期及放疗方式等比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2治疗方案

调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）方案参见文献［15］。常规放疗（conventionalradiotherapy，CRT）：患者取仰卧位，U型热塑面罩固定，在X射线模拟定位机下拍摄定位片或CT模拟定位机下扫描并确定照射靶区，采用多叶光栅（MLC）或低熔点铅制作的铅模挡板设定不规则野。采用6MV-X射线常规分割照射，2 Gy/次，5次/周。照射方法：第一阶段使用面颈联合野+下颈前切线野，面颈联合野照射34～36 Gy后，第二阶段改为耳前野+全颈前切线野照射至总量或小面颈联合野（口咽受侵）照射至总量；用电子线野对淋巴结阳性区域或残存肿大淋巴结予局部适当补量。鼻咽部剂量为66～70 Gy，颈淋巴结阳性者根治剂量为66～70 Gy，淋巴结阴性者预防剂量为50～56 Gy。同步化疗方案从放疗第1天开始用药，每个周期顺铂用量为80mg/m2或100mg/m2，分3 d使用，静脉滴注，21 d为1个周期，共2～3个周期。

1.3随访

治疗结束后以门诊、信访、电话等方式对患者进行随访，第1～2年每3个月复查1次，第2～5年每6个月复查1次，以后每年复查1次，复查项目包括体格检查、鼻咽镜、胸片或CT、腹部B超、鼻咽及颈部MRI以及必要时的全身骨显像检查。观察内容包括患者死亡、远处转移、局部或区域复发等。随访时间截至2014年12月31日。

1.4统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率，log-rank检验比较两组间差异，Cox回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1随访结果

中位随访时间为47个月（6～89个月），同步组失访2例，单放组失访1例，两组总失访率为2.8%。两组随访结果见表1。

2.2生存情况

2.2.1总生存率1年、3年、5年生存率同步组和单放组分别为 100%、94.6%、94.6%和 100%、100%、91.3%，两组比较差异无统计学意义（HR：1.15，95% CI：0.21～6.36，P=0.872）。如图1所示。分层分析显示，采用调强放疗的同步组和单放组患者1年、3年生存率分别为100%、100%和100%、100%，两组比较差异无统计学意义（P=0.752）。

2.2.2无远处转移生存率1年、3年、5年无远处转移生存率同步组和单放组分别为100%、92.4%、92.4%和100%、97.9%、89.2%，两组比较差异无统计学意义（HR：1.10，95%CI：0.26～4.73，P=0.897）。如图2所示。分层分析显示，采用调强放疗的同步组和单放组患者1年、3年无远处转移生存率分别为100%、95.2%和100%、100%，两组比较差异无统计学意义（P=0.505）。

表1　两组鼻咽癌患者随访结果

图1　两组鼻咽癌患者总生存率比较

图2　两组鼻咽癌患者无远处转移生存率比较

2.2.3无局部区域复发生存率1年、3年、5年无局部区域复发生存率同步组和单放组分别为98.0%、93.0%、93.0%和100%、100%、91.3%，两组比较差异无统计学意义（HR：1.16，95%CI：0.33～6.89，P=0.587）。如图3所示。分层分析显示，采用调强放疗的同步组和单放组患者1年、3年无局部区域复发生存率分别为96.6%、96.6%和100%、100%，两组比较差异无统计学意义（P=0.540）。

2.2.4无失败生存率1年、3年、5年无失败生存率同步组和单放组分别为98.0%、90.8%、90.8%和100%、97.9%、89.2%，两组比较差异无统计学意义（HR：1.38，95%CI：0.36～5.25，P=0.635）。如图4所示。分层分析显示，采用调强放疗的同步组和单放组患者1年、3年无失败生存率分别为96.6%、92.0%和100%、100%，两组比较差异无统计学意义（P=0.277）。

图3　两组鼻咽癌患者无局部区域复发生存率比较

图4　两组鼻咽癌患者无失败生存率比较

2.3影响预后的多因素分析

使用Cox回归模型进行多因素分析，结果显示年龄是无局部区域复发生存率的预后因素（P=0.030），年龄越大无局部区域复发生存率越低；性别、T分期、N分期、放疗方式均与无局部区域复发生存率无关（P均＞0.05）；年龄、性别、T分期、N分期、放疗方式与总生存率、无远处转移生存率、无失败生存率均无关（P均＞0.05）。见表2。

表2　影响Ⅱ期鼻咽癌患者预后的多因素分析

3　讨论

自美国0099试验［16］结果显示同步放化疗联合辅助化疗方案较单纯放疗可改善局部晚期鼻咽癌患者的总生存率和无进展生存率以来，该方案已被广泛认可为局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案，但Ⅱ期鼻咽癌在放疗过程中是否也要行同步化疗尚存争议。在常规放疗技术条件下，已有不少研究显示同步放化疗能改善Ⅱ期鼻咽癌的预后［8，9］；但至今为止，仅有一项前瞻性研究报道了同步化疗在Ⅱ期鼻咽癌治疗中的积极作用［11］。在调强放疗技术条件下，Tham等［12］报道，与单纯放疗相比，同步放化疗不能改善Ⅱb期（UICC/AJCC1997分期）鼻咽癌患者的预后。因此，笔者回顾性分析我院的病例，以探讨同步放化疗在Ⅱ期鼻咽癌治疗中的价值。

本研究结果显示，同步组与单放组的总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率、无失败生存率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），从生存曲线上看，同步组3年生存率似乎均小于单放组，而5年生存率均大于单放组。笔者分析出现本结果主要有以下两方面原因。首先，本研究中有54.2%（58/107）的患者行调强放疗，而调强放疗的生存优势在一定程度上掩盖了同步化疗的作用。虽然大量研究［15，17～19］报道，远处转移是现阶段鼻咽癌治疗失败的主要模式，提高局部控制率是放化综合治疗的主要目的之一，但是目前有不少回顾性研究［12，20～22］发现，单纯调强放疗在治疗Ⅱ期鼻咽癌中已取得较高的总生存率和局部区域控制率。本研究分层分析结果显示，调强放疗联合同步化疗与单纯调强放疗的生存率比较均无统计学差异，3年总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率、无失败生存率分别为100%vs 100%、95.2%vs 100%、96.6%vs 100%、92.0%vs 100%。上述生存结果与Tham等［12］报道结果相似，该研究显示调强放疗联合同步化疗患者的3年总生存率、无转移生存率、局部控制率、区域控制率、无进展生存率分别为96.2%、94.9%、96.7%、98.1%、91.1%，与单纯放疗比较差异均无统计学意义。Su等［23］报道单纯调强放疗治疗UICC/AJCC2002早期（Ⅰ～Ⅱb期）鼻咽癌，5年生存率、无局部复发生存率、无远处转移生存率分别为97.3%、97.7%、97.8%，其中Ⅱ期患者三个亚组T2N0、T1N1以及T2N1的5年无远处转移生存率分别为98.8%、100%和93.8%。由此可见，在调强放疗技术条件下，Ⅱ期鼻咽癌已取得相当好的预后，其生存率提升的空间有限，因此同步化疗并未能凸显出其降低局部复发和远处转移的优势。其次，化疗相关毒性削弱了同步化疗的作用：⑴化疗的血液学毒性等不良反应会使少数患者放疗进程暂时中断，相对而言，单纯放疗进程更为连续，这可能会对治疗效果产生影响；⑵化疗短时期内可能会导致患者机体免疫力下降，从而使同步组短期生存率降低。Song等［13］报道，诱导化疗导致的放疗延期使Ⅱb期鼻咽癌患者的局部区域失败风险大于单纯放疗（P=0.044）。国际鼻咽癌研究组曾报道［24］，相对于单纯放疗，博来霉素、表柔比星及顺铂的联合使用导致治疗相关死亡率上升（1%vs 8%）。虽然以上两项研究主要是针对诱导化疗的作用，但对于解释本研究结果也有一定参考价值。

此外，本研究结果与以往Ⅱ期鼻咽癌相关研究［8，9，11］的报道结果不同，其原因可能是：⑴本研究有54.2%的患者行调强放疗，而以往类似研究主要基于常规放疗技术；⑵Cheng等［8］报道同步放化疗能改善Ⅱ期鼻咽癌预后，但未涉及行单纯放疗的Ⅱ期鼻咽癌患者的预后，尚不能直观体现出同步放化疗的优势；Xu等［9］报道的Ⅱ期鼻咽癌患者均为T2N1期，属于早期偏晚，而Chen等［11］报道的Ⅱ期鼻咽癌用UICC/AJCC2010分期标准重新分期后，有13.5%的患者为临床Ⅲ期，上述情况可能会使同步化疗的疗效更为显著。当然，本研究为单中心回顾性非随机对照研究，且存在样本量小、随访时间短等不足，两组患者的远期生存情况还需继续追踪观察，同步放化疗在Ⅱ期鼻咽癌中的作用有待深入研究。

总之，本研究结果初步提示：与单纯放疗相比，同步放化疗未能改善Ⅱ期鼻咽癌患者的预后。Ⅱ期鼻咽癌调强放疗是否需要联合同步化疗，还需进一步开展前瞻性多中心随机分组临床研究证实。

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［2015-08-11收稿］［2015-09-17修回］［编辑江德吉］

Comparison of the clinical efficacy of concurrent chemoradiotherapy and radiotherapy alone for treating stageⅡnasopharyngeal carcinoma

Chen Kaihua，Liang Zhongguo，Li Ling，Qu Song，Zeng Fanyan，Pan Xinbin，Zhu Xiaodong（Department of Radiation Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

Zhu Xiaodong.E-mail：zhuxdonggxmu@126.com

Objective This study aimed to compare survival in patients with stage II nasopharyngeal carcinoma（NPC）treated by concurrent chemoradiotherapy（CCRT）or radiotherapy（RT）alone.M ethods Data were retrospectively analyzed for patients with stageⅡ NPC treated between June 2007 and April 2014 with CCRT（n=56）or RT alone（n=51）.The two patient groups were matched based on prognostic factors.The primary endpoint was overall survival（OS），and secondary endpoints were distant metastasis-free survival（DMFS），locoregional relapse-free survival（LRRFS），and failure-free survival（FFS）.Results The two groups showed similar primary and secondary outcomes：hazard ratios（HR）of the CCRT group relative to the RT group were 1.15（95%CI 0.21-6.36）for OS，1.10（95%CI 0.26-4.73）for DMFS，1.16（95%CI 0.33-6.89）for LRRFS，and 1.38（95%CI 0.36-5.25）for FFS.Multivariate analyses indicated that older age predicted lower LRRFS.Conclusion CCRT does not appear to improve prognosis of patients with stageⅡ NPC over conventional RT.Future studies should examine the efficacy of combining intensity modulated radiotherapy（IMRT）with CCRT.

Nasopharyngeal neoplasm；Concurrent chemoradiotherapy；Radiotherapy；Prognosis

739.63

A

1674-5671（2015）05-06

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.05

朱小东。E-mail：zhuxdonggxmu@126.com