公立医院改革不能脚踩西瓜皮，滑到哪里算哪里

本刊记者 高军 许方霄

国家卫计委副主任马晓伟就卫生领域问题回应政协委员

今年两会期间，在政协医卫界联组会上，有18 位医卫界委员围绕李克强总理的《政府工作报告》，结合自身的工作实际，就深化医疗卫生体制改革、发展医药卫生事业话题，从多角度分析，并发表了各自的看法。对于委员们提及的热点问题，国家卫生计生委副主任马晓伟予以一一回应。

公立医院改革是个实践问题

在联组会上，马晓伟首先谈了自己对医改的认识。他说，从1984 年国务院发布《关于加快我国医疗卫生体制改革的决定》到现在，我国的医改之路已经整整走过了30 年，在这30 年间，公立医院改革始终是医疗卫生改革的核心问题。对于现在面临的看病就医问题，马晓伟认为医改经历的30 年，只有两件事——解决“看病难，看病贵”。“这不是一两句话就能够概括和说明白的。”他感慨道：“难啊，找高水平医生看病难！贵啊，自付比例高！”

“医改问题、公立医院改革问题，不是个理论问题，而是个实践问题。”马晓伟认为，要更好地完成医改，部门之间必须要达成共识，政策要逐步统一，基层得干起来，地方得干起来。但怎么做，从哪里开始做？马晓伟表示有三个基本原则。第一，要按一个总的方向去做，而这个方向就是政府主导，人人享有。第二，医改要有耐心，要逐步做。“培养一个医生需要十几年，建好一个学科需要20 年，办好一所医院得50 年，所以搞医改的人，得沉得住气，一件事一件事地办，不能急，急了不行。”马晓伟说，“吴仪同志带我们进入新农合。目前为止，这十年相当成功的制度就是新农合的制度，制度设计合理，农民得实惠，政府可操作，一个最基本的经验就是吴仪同志给我们讲：走小步，不停步，不走弯路、回头路，不要总反复，把这一件事情做好。”第三，顶层设计需要在基层创造经验，要有一个脚踏实地的探索过程。“这个过程不可少”。

区域卫生规划是医改聚焦点之一

针对何伟委员和凌峰委员提出 “把社会资本进入医疗领域的工作做到实处” 的区域卫生规划问题，马晓伟表示，他们经过对17 个试点城市的改革，从1000所县医院的改革和局部地区的改革情况看，已经形成了较多共识，而区域卫生规划是目前改革的聚焦点之一。

马晓伟强调，区域规划要刚性规划。他说：“我国公立医院到底办多少，办多大，在哪办，谁来办，这些问题得回答，得有个总盘。公立医院的改革不能脚踩西瓜皮，滑到哪里算哪里。”

价格体系改革最近将有重大突破

随着医改的不断深入，调整医疗服务价格是广大医务人员关注热点之一，李斌主任也曾多次公开提到我国医疗服务劳务技术价格偏低。“中医医疗的服务更陷入一个怪圈，一些中医项目不能及时入选规范，导致不能正常开展；一些开展的中医诊疗项目没有收费标准只能参照执行；一些有规范、有收费标准项目，却不能进入医保；一些进入医保的中医项目几乎都不能体现医务人员的劳动技术价值。”对于中医医疗中存在的问题，杨金生委员如此说道。

“价格体系改革最近有重大突破！”马晓伟透露，当前卫计委和有关方面正在研究起草，并已进入会签阶段，征求各部门意见。“医疗服务价格的提升，以及其他价格相应的调整，相关部门正在做这方面的工作。”马晓伟明确表态，价格改革的坚冰已经打破，航道正在开通，并已进入操作的轨道。

培养社区卫生人才是件很着急的事

如今中国处在社会转型期，并已经成为世界上人口老龄化发展速度最快的国家。随着老龄化的问题与经济转轨，社会转型相互叠加，养老的保障问题已经成为突出的社会问题。为了缓解老年医疗机构缺乏的现状，上海东方肝胆外科医院王红阳委员提出，在构建老年医疗服务体系中，建立居家养老，社区养老的养老模式，并加快培养社区卫生人才的问题。

▲国家卫计委副主任马晓伟 本刊记者 高军/摄

“这个事很重要！”对此，马晓伟肯定地回答，“中国确实已经步入老龄化社会，但是下一步到底该怎么办，必须要有个想法。政府要搭台，专业来唱戏，多方要支持。”马晓伟说，基于中国的现状，不可能办很多养老院，所以，建立以居家社区养老为基础的中国式养老模式是很重要的事。同时，在培训和留住社区护理人员的问题上，马晓伟明确指出，培训长期照顾老人的护理人员，“这也是很重要的问题，很着急的事”。

“三保合一”目前还做不到

实现城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三保并轨的呼声在社会上存在已久，但直至今日，“三保合一”的进展仍不尽如人意。针对湖南省卫生厅厅长张健委员发出“是否到了三保要并轨的时候”的疑问，马晓伟说：“大家都说‘三保合一’讲的是体制问题，但医保的问题，说到底它就是这么几个问题，不管谁来管，也就那么多。”随后，马晓伟用“提标”、“扩面”、“城乡统筹”和“跨省结算”来总结。但他坦言，“三保合一”现在一时还做不到。“城市居民医保与新农合医保，这‘两保’先往前合，争取今年就能合起来，但人员体制不一定合。”至于以后体制怎么合，马晓伟表示，“再说”。

“医疗服务体系是什么？医院的功能定位合理，分级医疗能够逐步推进，医保能够对接，这样对于我们看病难、看病贵的问题解决是有希望的。”马晓伟如此说道。

在医学教育上急不得

在回应北京大学口腔医学院俞光岩委员关于“执业医师考试通过率太低”的医学教育问题时，马晓伟说：“每次说这事我都看。”他坦言，一部分医学院校的水平很低。马晓伟认为，昨天的教育是今天的医学，今天的教育是未来的医学。如果医学教育整不顺当，医疗事业很难发展。他强调，专业人员的培养水平很重要。“一个国家一个办法，这是肯定的，但是专业人才的素质和水平是很重要的。”

马晓伟说：“你去西方国家也好，去美国也好，去东欧国家也好，医学教育这种科学性，包括科班这一套，没有，所以它们的问题就不是太大。”因此，马晓伟强调，办学校别着急，办医院也别着急。“医学教育有它的规律和过程，我们现在起步，可能10 年或20 年后才见效，虽然投资医院很快就可以办起来了，但是很快也就不行了。”他还说：“我还是那句话，培养医生十几年，一个学科20年，一个医院50 年，50 年想培养一个三甲医院都很难！”

SCI 和科学实践没关系

在医改进程中，职称评定改革是委员们提出频次较多的问题。会上，王承德委员再次提出这个老问题。马晓伟表示，现在卫计委正在加强这方面的研究。他说：“严格来讲，这个事我们说了不算，我们只能积极去呼吁。”马晓伟认为，SCI 文章影响的不仅是医院，而且影响到了高校。他说，现在有一批枪手，天天就写SCI，没见到发明创造什么东西，写一大堆都是给自己写的，这和科学实践没什么关系，“我对这事看法大了” 。

试点地区将推进支付方式的改革

针对林野委员“医保支付模式要多元化”的提议，马晓伟回应：“在支付方式改革上，经过几年的争论，如今已基本达成共识，并将在试点地区推进。”马晓伟认为，支付方式改革总的原则应该有四点：承认现状，稳中有胜，分期支付，动态调整。随后，以上海为例，马晓伟说，在支付方式的改革和临床路径的实施上，上海的公立医院在平均住院日的缩短和资源的利用上有比较好的进展。“目前上海在价格改革的测算上也进入了一个比较好的阶段。”

本刊记者 高军/摄

试点城市医务人员工资总额应有弹性

多年来，提高医生待遇的呐喊声似乎从未停止。在多位委员指出薪酬制度的改革和人员编制管理的问题后，马晓伟表示，老人老办法，新人新办法，逐步推行在试点城市探索备案制。但马晓伟同时强调：“上级机关要核对，医院有一定的用人自主权，同时，新进来的人的编制和财政不挂钩。”他认为，编制和财政一挂钩，编制就会被控制得很紧，适应不了发展。而在诸如职称评定、事业单位养老方面，马晓伟表示“能够达成一致”。他说，逐步推行试点探索备案制，是我国事业单位编制改革迈出的重要一步。

关于薪酬制度的改革，马晓伟说：“说句实在话，就是医生工资谁来发。”他提出，在现有的政策下，在购买服务的格局下，政府财政的投入还是原来四大块，医保的支付、医院运营经费和人员经费仍然能通过购买服务的办法来获得，“这是目前的一个原则。”马晓伟表态，医务人员的薪酬应该会有相应水平的提高。他说：“医疗卫生作为特殊行业，医务人员的薪酬应该有多少？在国际上，大家都知道专科医生是多少，全科医生多少，我们往那个方向努力去靠，这是制度的设计。”但马晓伟补充：“试点城市要注意，在工资总额上应有弹性。医院院领导在分配方面应该有所提高。”

分级诊疗不简单是钱的问题

分级诊疗几乎被认为是解决“看病难，看病贵”的最有效方法，今年两会上，凌峰委员提出“目前的方法就是靠医保的报销程度，报销的比例和行政的划分区域来做分诊，这是非常不够的” 。

对此，马晓伟表示“完全同意”。他说：“分级诊疗是人的问题，是资金投入的问题，也还有搞活的问题，调动积极性的问题。”他说，分级诊疗不是行政命令和简单的钱的问题，分级诊疗的核心是首诊在基层。而首诊在基层的关键是首诊医生能不能提供人们信得过的医疗服务，老百姓去不去，不完全在钱上。所以分级诊疗的问题，难也是难在这。虽然马晓伟表示，他们还是要尽最大努力，把基层、社区还有农村的基层人才问题逐步解决，但他又说：“解决这个问题，得发挥大医院的作用，不是全科医生短期内就能够解决得了的。”马晓伟认为，要促进大医院的发展，就必须要使大医院资源纵向流动，实现水平现代化。

中国的公立医院代表着中国医学科学事业发展的水平，马晓伟说：“保基本是必须的，但是科学技术的发展，学科的引领是我们的任务，这很重要。”接着，马晓伟举例说：“我前一段时间去了几家医院，在南京军区总医院，上海肝胆医院，还有几家解放军医院，我看到了达芬奇机器人。我就觉得，我们走得还是好，走得快。还有复合手术室的建立，个体化、微创化，交叉学科渗透，代表新技术三大领域。”他表示，我国医学科学事业发展的水平必须领先于潮流，要顶天立地。

加大预防投入等问题卫计委会予以考虑

关于将医疗纠纷引入《刑法》的问题，马晓伟表示，他们正在考虑修订《医疗纠纷处置条例》，三方介入，建立防火墙，把医务人员、医院和医疗纠纷的处理隔离开。

在解决重大疾病防治问题，院前急救和慢病管理等问题上，马晓伟表示，这些提议都非常好，“高血压、糖尿病已经开始纵向管理了，医院要看好病，基层要管理好，明年开始考虑肿瘤病人的管理问题”，其他的问题也都会予以考虑。

最后，马晓伟笑言：“大家都关心改革的体制、政策和机制问题，我得给大家通报啊。”他说，作为省一级医改的试点省，福建，江苏，安徽和青海四个省目前已经启动，各部委统一认识，集中发力来共同推进改革。“现在的改革整体已经铺开，城市的改革，有100 多个城市，四个试点省，在全省范围内，在省委省政府的领导下进行突击，改革将配套进行。”