咬口器作为头颈部肿瘤放疗口腔支架的摆位误差分析

陈国付　方临明　单国平　王彬冰　陈维军　姜锋*

咬口器作为头颈部肿瘤放疗口腔支架的摆位误差分析

陈国付方临明单国平王彬冰陈维军姜锋*

目的 探讨咬口器作为口腔支架在头颈部肿瘤放疗应用中的可行性。方法 收集2014年1月至12月间应用口腔支架进行放疗的21例头颈部肿瘤患者，分成甲乙两组，甲组为应用咬口器10例，乙组应用软木塞11例，应用锥形束CT（CBCT）影像分别对两组患者进行摆位误差比较。结果 咬口器患者作为放疗用口腔支架其摆位误差在左右、上下、前后各方向分别为：（1.42±1.21）mm、（1.63±1.25）mm、（1.91±1.13）mm；软木塞组患者摆位误差分别为：（2.11±1.82）mm、（2.82±1.43）mm、（3.01±1.61）mm。咬口器组的摆位误差较小。结论 咬口器作为口腔支架在头颈部肿瘤放疗中摆位误差较小，值得推广，但患者张口困难，张口程度无法达到咬口器的孔径大小时，则软木塞可作为一种选择。

头颈部肿瘤 放疗 口腔支架

放射性口腔黏膜炎和味觉改变是头颈部肿瘤放疗中最常见的副反应。头颈肿瘤放疗中，个体化口腔支架使患者的口腔处于张开状态，并将舌向下推，人为增大了口腔黏膜和舌与靶区之间的距离，使舌及大部分口腔黏膜尽可能地远离靶区周边的高剂量范围，从而减少口腔黏膜和舌的照射剂量与照射体积，减少放射性黏膜炎的发生［1］，但口腔支架的使用在一定程度上增加了摆位误差，各放疗中心对此均有报道，本单位于2014年1月起采用咬口器作为头颈部肿瘤患者放疗的口腔支架和软木塞相比较可有效减低摆位误差，本文对21例头颈部肿瘤放疗患者使用咬口器和软木塞作为放疗口腔支架的摆位误差进行分析总结，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2014年1月至12月间在本院头颈肿瘤放疗科接受放疗的头颈部肿瘤患者21例，其中男15例，女6例；年龄44～71岁，中位年龄62岁。其中鼻腔、副鼻窦癌5例，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤2例，舌癌6例，舌根癌8例。排除标准：因放疗中出现口腔其他疾患影响口腔支架佩戴的患者。随机分成甲乙两组，甲组（咬口器组，10例）患者采用咬口器作为口腔支架，乙组（软木塞组，11例）患者采用软木塞作为口腔支架。

1.2设备材料 医科达AXESSETM直线加速器（Synergy系统）和Pinnacle治疗计划系统（Philips clinical version 9.6），GE-CT模拟定位机（Light-speed RT ），固定式咬口器（加长型）（江苏省泰州信尔公司），软木塞。

1.3放疗方法 两组均采用热塑膜配合头颈肩体架固定方式，甲组患者采用咬口器作为口腔支架，将咬口器交予患者，并对患者进行佩戴训练，嘱患者保持每次佩戴咬口器的位置相同；乙组患者采用软木塞作为口腔支架，制作热塑膜前将软木塞削至合适大小适应患者口腔的张开程度，将木塞予患者佩戴确定适合位置，嘱患者轻咬木塞，再将木塞取出加深患者咬痕，使患者每次放疗时佩戴木塞位置保持一致。分别在佩戴软木塞和咬口器加头颈肩热塑膜固定行CT模拟扫描。图像登记后分别勾画靶区及正常组织，进行剂量计算。

1.4摆位误差的比较 将定位图像传至XVI图像工作站。治疗第1周，每次治疗前行加速器机载锥形束CT（CBCT）扫描，以后扫描1次/周，扫描框（Clipbox）采用27.1cm×26.7cm，上界包括眶底、斜坡，下界包括第一环状软骨水平。扫描参数为：100KV，36.6mAs，扫描角度130～290°。图像重建层厚为3mm。图像配准采用三维水平配准模式，使用自动骨性配准，结合手动微调。配准范围以肿瘤大体靶区（GTV）或肿瘤临床靶区（CTV1）中心，包括整个靶区。对两组患者肿瘤靶区的平移误差进行测量。误差定义如下：左右方向为X轴，向右是正值，向左是负值；定义上下方向为Y轴，向上方向是正值，向下方向是负值，定义前后方向为Z轴，向前是正值，向后是负值；统计误差数据，分析摆位误差的原因。

1.5统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者不同方向的摆位误差 甲组摆位误差540个数据，乙组567个数据。乙组患者的平均误差较甲组大，这可能和软木塞位置难以保持一致有关，其中以前后误差最大，这和患者每次佩戴软木塞时放入口内的程度不一致有关。见表1。

表1　不同口腔支架的摆位误差［mm，（x±s）］

3　讨论

国内外各放疗单位普遍采取让头颈部肿瘤放疗患者佩戴口腔支架，使舌及大部分口腔黏膜尽可能地远离靶区周边的高剂量范围，有效的降低了口腔放射性黏膜炎的发生率，提高患者的长期生活质量［2］。国内常用软木塞作为口腔支架，具有简单易行、取材方便的特点，但软木塞存在压舌不确定，位置重复性差而导致摆位误差过大的缺点［3］。而口腔支架的应用发展以及材料的改进是放疗从事人员的不断追求［4］。本院长期应用软木塞作为头颈部肿瘤放疗患者的口腔支架，同样存在其他放疗单位所报道的问题：佩戴不舒适、压舌效果不肯定、位置重复性差、可能阻塞呼吸道等缺点［5］，从而造成摆位误差增大，降低放疗效果。

胃镜室使用的咬口器是患者做电子胃镜检查时所用的常见医疗设备，其前端自带压舌板，中空，后端有突出的翼板，能解决软木塞作为口腔支架时的缺点。本资料结果显示应用咬口器作为头颈部肿瘤放疗口腔支架摆位误差较小，均优于应用软木塞作为口腔支架的患者摆位误差。咬口器比软木塞作为口腔支架有以下优点：有自带压舌板，压舌效果确定，咬口器中空解决了患者的呼吸问题，在口外有突出的翼板，患者不易将其吞入口中，解决了呼吸道阻塞问题，咬口器为专业医用设备厂家生产，长期应用于胃镜检查，其舒适性得到了临床检验，特别适合由于年纪大、手术引起牙齿缺如的患者。且咬口器取材方便、价格低廉。但在实际临床工作中由于较多患者为术后放疗，张口困难，张口程度小于咬口器的大小，因此无法佩戴咬口器，此部分患者必须将软木塞削至合适的大小再作为口腔支架。

1殷蔚伯，谷铣之，胡逸民，等.肿瘤放射治疗学.第三版.北京：中国协和医科大学出版社，2008.324.

2秦文娟，罗伟林，林仕荣，等.个体化口腔支架在鼻咽癌患者放疗中对口腔正常组织的保护作用.癌症，2007，26（3）：285～289.

3邵明海，王旭峰，于长辉，等.头颈部肿瘤放疗中软木塞简易个体化口腔支架的位置重复性探讨，现代实用医学，2012，24（7）：762～763.

4刘晓清，罗伟，林仕荣，等.鼻咽癌放疗中个体化口腔支架的位置重复性.癌症，2009， 28（9）：1103～1107.

5冯惠霞，钟文欢，蒋红，等.口腔支架在鼻咽癌患者调强放疗中对口腔正常组织的保护作用，护士进修杂志，2010，25（4）：335～336.

310022 浙江省肿瘤医院放射物理室