腰-硬联合麻醉两点法在腰椎间盘手术中的应用

耿光星* 李 欣 周 娟

（江苏省洪泽县医院麻醉科，江苏 洪泽 223100）

腰-硬联合麻醉两点法在腰椎间盘手术中的应用

耿光星* 李 欣 周 娟

（江苏省洪泽县医院麻醉科，江苏 洪泽 223100）

目的 单纯硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉两点法在腰椎间盘手术中应用的安全性及可行性的比较。方法 选择50例ASAⅠ～Ⅱ级、年龄30～59岁拟行L4～L5间隙，进行椎管探查，髓核摘除的患者。随机分两组，每组25例。A组于T12～L1间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管，用药为0.75%罗哌卡因。B组于T12～L1间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管，L2～3椎间隙穿刺行腰麻。腰麻用药为0.5%布比卡因1.5～2 mL，硬膜外用药为0.75%罗哌卡因。观察两组麻醉起效时间，其感觉阻滞情况和不良反应；麻醉平面固定后15 min患者的HR、MAP变化；术中患者诉异感的发生率。结果 B组联合麻醉感觉阻滞起效时间为平均为3 min左右，运动与痛觉阻滞完善时间为5 min左右；明显短于A组（P＜0.05）。麻醉平面固定后血压下降幅度B组小于A组，HR无明显变化。术中进行神经根分离时B组无明显的激惹痛，A组84%出现触电等异感（P＜0.05）。结论 两点阻滞法麻醉方式有起效快、效果确切的优点，术中患者无异感，可用于腰椎间盘髓核摘除手术。但因术中俯卧位要严密观察呼吸及血流动力学的变化。

两点法；腰-硬联合；腰椎间盘手术

近年来，蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉已广泛应用于经腹盆腔手术，并取得满意效果。腰-硬联合麻醉（CSEA）具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点[1]，本研究通过比较单纯硬膜外与两点法腰-硬联合麻醉方式对拟行腰椎间盘突出髓核摘除手术患者术中循环系统变化及术中异感发生率，探讨其临床应用的安全性及可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择腰椎间盘突出症50例（男38例，女12例）；年龄30～59岁；体质量45～70 kg；ASAⅠ～Ⅱ级；术前无严重肝肾及呼吸循环系统疾病。患者随机分两组，年龄、性别、ASA分级及手术前血压、心率无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

1.2麻醉方法：麻醉前常规用药。入室后开通静脉通路，监测MAP，HR，SPO2，ECG，吸氧。A组选择T12～L1间隙穿刺。穿刺成功后向头端置入硬膜外导管3～3.5 cm，给予0.75%罗哌卡因3 mL，观察有无不良反应。5 min后，分次给予0.75%罗哌卡因10～16 mL。控制麻醉平面T8以下。B组选择T12～L1穿刺，穿刺成功后向头端置入硬膜外导管3～3.5 cm，固定好；选择L2～3行硬膜外穿刺成功后置入腰穿针，将0.5%布比卡因1.5～2 mL加入回抽的脑脊液共3 mL注入蛛网膜下腔，退出穿刺针。平卧后通过改变体位调节麻醉平面T8以下，5 min后平面未到T8者，向硬膜外注入0.75%罗哌卡因3 mL，观察有无局麻药中毒反应后，给予0.75%罗哌卡因调整麻醉平面达T8。麻醉平面固定后患者翻身转为俯卧位，根据手术需要，通过硬膜外管给药（0.75%罗哌卡因）维持麻醉。如出现血压下降＞30%，则给予麻黄素处理;若心率下降至＜50次/分，则给予阿托品处理。

1.3观察指标：监测注药15 min后的心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（MAP）和脉搏氧饱和度（SpO2）。观察患者痛觉阻滞起效时间，记录麻醉与手术并发症如低血压、心率下降及心电图的变化。俯卧位后，观察手术过程中进行神经根分离时，患者对手术刺激的反应，有无激惹痛。

1.4统计分析：采用SPSS19进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

麻醉效果：全部病例麻醉效果满意。A组痛觉阻滞起效时间（6.6 ±1.3）min。运动与痛觉阻滞完善时间为（15.6±1.4）min，整个手术过程中给予0.75%罗哌卡因（16.7±2.4）mL。B组痛觉阻滞起效时间（3.0±0.7）min，运动与痛觉阻滞完善时间为（5.2±0.8）min；局麻药用量：0.5%布比卡因1.5～2 mL，0.75%罗哌卡因（5.3±2.2）mL。用量为A组的三分之一。

A组与麻醉前比，注药15 min后MAP下降32%，B组注药15 min后MAP下降27%。两组血压变化有统计学差异（P＜0.05）见表2；两组麻醉起效时间，B组明显短于A组（P＜0.05），见表3。患者SpO2变化无统计学差异。A组在术中患者84%出现激惹痛，B组在术中28%出现触电，麻木等异感，少数有轻度出现不适感。两组有明显的统计学差异（P＜0.05），见表4。

表1　两组患者一般情况比较

表2　两组患者麻醉15 min后平均动脉压（MAP）的变化

表3　两组患者起效时间的比较

表4　两组患者术后有无异感的比较

3　讨论

腰椎间盘突出症是下腰痛伴或不伴下肢牵涉痛的常见因素。约有10%的患者最终需要手术。传统的后路开窗椎间盘髓核切除术是经典，效果显著的手术方法。此类手术，以往多采用全麻或单纯硬膜外阻滞。而脊柱手术需要俯卧位，全麻抑制患者保护性反射，可能存在压迫软组织（眼，额，乳房，会阴部）的潜在风险。且术中气管导管有扭曲，滑脱的可能，增加了麻醉风险。术中保留了患者的意识，避免了软组织的压迫，也就避免了不必要的伤害。单纯硬膜外麻醉血压下降幅度大，且术中在进行显露神经根和椎间盘突出物[2]的操作时，有难以忍受的激惹痛。腰麻联合硬膜外阻滞，既保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。硬膜外导管按需追加局麻药可弥补单纯腰麻阻滞平面或阻滞时间不够的情况。能完成长时间手术。局麻药用量通常为单纯硬膜外阻滞的1/3[3]，血浆中局麻药浓度较低，大大减少了局麻药中毒的发生率[4]。少数患者在手术时间过长后出现疲劳，不适，少量镇静后即好转。

因此，两点法腰麻-硬膜外联合阻滞具有用药量小，起效快，效果确切，患者舒适等优点，值得在腰椎间盘手术中推广应用。

[1] 郭曲练,姚尚龙,王国林.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2011:144.

[2] 阳红卫,百念岳,程智刚.连续蛛网膜下腔和硬膜外腔术后镇痛的临床比较[J].中国疼痛医学杂志,2005,11:242-243.

[3] 贾连顺.现代脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2007:825.

[4] 杭燕南,庄心良,吴新民.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:939.

R697.3

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1671-8194（2015）36-0128-02

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