试析病历档案首页的质量与编码

文/北京市昌平区妇幼保健院 和兴兰

试析病历档案首页的质量与编码

文/北京市昌平区妇幼保健院 和兴兰

【摘要】目的：分析怎样书写病历档案首页，保证病历档案首页的质量；结果：探讨住院病历档案首页的质量的可行方法，掌握疾病编码的分类原则；结论：加强质量监督管理，有利于临床医师病历档案首页的书写规范和病历档案编码人员的准确性。

【关键词】病历档案；质量；ICD编码

病历档案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分。病历档案首页数据是昌平区妇幼保健院各种统计报表的原始资料，它体现了病历书写质量和病历档案管理的水平。如何提高病历档案首页的质量与编码，必须从临床医生规范填写病历档案首页的准确性、完整性入手，提高病历档案管理质量，通过对病历档案首页及ICD编码进行质量试析。

一、病历档案首页的书写质量

（一）成立病历档案质控领导小组。昌平区妇幼保健院病历档案质控领导小组设在质控科，业务院长为组长，质控科科长为副组长，各楼层设立质控员，各病区指定一名病历质控员，负责所在病区的病历档案首页书写质量，并对形成的病历进行检查，监督医护人员完善病历。

（二）制定病历档案管理制度。昌平区妇幼保健院制定病历档案管理制度，病历形成时间、病历档案质量审核、收集、保管、利用，用医院制度约束，奖优罚劣，保证病历档案首页的书写质量。医务人员书写病历，按照《病历书写基本规范》书写做到字迹清晰，科主任及相关医生签字，护理人员记录与医师的记录保持一致。举办书写病案展览，选出优秀的病案在院里展览，为医护人员提供直观、便利的学习平台。质控领导小组定期到各病区检查病历档案首页的质量进行考核，考核质量与奖金挂钩。

（三）病历档案首页归档的正确性。病历档案质控员对已完成的住院病历，进行首页质量检查和ICD编码检查，首页填写合格及编码员完成编码后，未经授权任何人员不能修改首页；如果医生需要修改，则提出申请，审核准许后可以修改。质控员如果发现首页缺陷，检查的问题类型（主要诊断、次要诊断、出院情况、医院感染、病理诊断、手术操作项目、抢救及抢救成功次数、诊断符合情况等）中详细写出问题所在，将质量问题信息迅速反馈给医生，医生对指出的问题进行修改完善，并且将完善信息传递给编码员，编码员审核正确后保存。医生在规定时限（48小时内）予以修改病历档案，以确保计算机打印纸质病案首页归档填写的正确性。

（四）加强医院职工的法律意识。病历档案是医护人员在医疗过程中的真实记录，医护人员和病历档案管理人员都应认识到病历档案质量的重要性及在医院管理中的地位。

二、疾病分类ICD编码的准确性

（一）疾病分类编码的重要性。疾病分类编码是病历档案管理工作中最重要的部分，在临床、教学、科研及医疗质量控制中起着无可代替的作用。昌平区妇幼保健院病历档案编码采用国际疾病ICD-10分类和ICD-9手术分类方法，并对住院病历档案首页的各项诊断逐一编码。编码员的准确性，直接影响病历档案首页的质量。主要诊断的选择，临床医师要熟练掌握ICD编码分类，按疾病编码原则给出主要诊断和次要诊断。选择危害患者生命最大，花费医疗费用多，住院时间长的疾病为主要诊断。编码人员遇到一些不合理的诊断或疑难的编码，要查阅病历的详情，多与临床医师沟通，做到编码的准确性。

（二）健全规范编码数据库。1.昌平区妇幼保健院ICD编码库不健全，有的诊断编码数据库查找不到，不能过度依赖于计算机内的ICD分类编码库，医院的编码人员应加强意识，经常维护ICD分类数据库，ICD编码库才能健全规范，ICD编码应用才能准确。2.学习培训ICD编码。昌平区妇幼保健院定期对医务人员和病历档案管理人员进行ICD疾病编码知识培训，掌握ICD-10的分类原则，提高编码水平，掌握工具书的查阅方法，在书写疾病诊断时加以应用。学习临床医学知识和基础医学知识，从而准确、规范地进行分类，保证统计数据的真实性和可靠性。

（三）加强病历档案的质量控制。病案科指定专职病案质控员，每日随机抽查50份病历档案，包括主要诊断的选择、诊断的顺序、出院诊断的完整、ICD-10编码的准确性。审核中发现无法确定的信息时，及时与主管医师联系，确认或更正信息后再进行录入。发现录入信息不全、错录、误录的及时通知病案录入员更正。每月将检查情况汇总，与临床科室或医师沟通，解决存在的问题。每月将检查情况在科内通报，与绩效工资挂钩，提高医师ICD-10编码质量和病历档案管理质量。

随着医院对病历档案管理的重视和规范，对病历档案首页质量和疾病编码的准确性要求越来越高。病历档案管理人员在每个环节控制中发挥着主导作用。编码员不但学习专业知识，还要丰富临床医学知识，不断探索与总结，实践中提升编码水平。

参考文献：

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