冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变的临床分析

张国报　乔刚　夏东升

[摘要] 目的 探讨冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变的临床价值。 方法 整群收集该院2013年4月—2015年4月心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的病例82例，收集术后相关心脏功能状态指标分析、术后相关并发症症情况。 结果 心胸比、左心室舒张末期前后径（LVD A-P）、左心房收缩末期前后径（LAS A-P）较术前明显降低（P<0.05），而左室射血分数较术前也降低（P<0.05）；冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术术后并发低心排综合症3例、肝功能不全2例、肾功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔积液12例、二次开胸2例、死亡2例。结论 冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变具有较为确切的临床有效性，值得临床推广。

[关键词] 冠状动脉旁路移植术；心脏瓣膜病；同期手术；瓣膜置换术；瓣膜成形术

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（b）-0074-03

[Abstract] Objective To investigate the coronary artery bypass line during the same period of heart valve surgery in the treatment of coronary heart disease with heart valve disease value. Methods Collected in our hospital during April 2015-04， 2013 in our hospital cardiac surgery coronary artery bypass transplantation cases of heart valve surgery in 82 cases during this period， the collection of postoperative cardiac function index analysis， related to postoperative complications. Results Before and after cardiothoracic ratio and left ventricular end-diastolic diameter （LVD A - P）， left atrial systolic diameter （LAS A-P） before and after the end of the preoperative significantly decreased （P < 0.05）， and left ventricular ejection fraction compared with preoperative also lower （P < 0.05）； Coronary artery bypass line during the same period of heart valve surgery complicated with low cardiac syndrome （3 cases）， hepatic insufficiency in 2 cases， renal insufficiency in 4 cases， 5 cases of pulmonary insufficiency， 12 cases pleural effusion， secondary thoracotomy in 2 cases， 2 cases died. Conclusion Coronary artery bypass grafting in the same period underwent surgical treatment of coronary heart disease with heart valve heart valve disease with a more exact clinical effectiveness， in this paper， the experimental results that this method effectively only， if it is concluded that the results of the comparative significance， and should set controlled trials， with conventional treatments for the statistical analysis of related indicators， to prove that this article conclusion] worth clinical promotion.

[Key words] Coronary artery bypass grafting； Heart valve disease； At the same time operation； Valve replacement； Valvuloplasty

随着我国人口老龄化的进展，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心脏瓣膜病的发生率逐渐升高，相关临床病例报道研究发现，二尖瓣或者主动脉瓣疾病合并冠心病的发生率约12%～15%[1-2]，对于此类患者的治疗临床上主张采用冠状动脉旁路移植术联合同期心脏瓣膜手术。但此类手术时间长、术后并发症多、手术危险系数大，相关临床研究较少[3]，该研究通过收集该院2013年4月—2015年4月期间于心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的临床资料，进而揭示联合手术的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料endprint

整群收集该院心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的病例82例，其中男性58例，女性24例，年龄分布为56～72岁，平均年龄为（64±3.4）岁。其中单支病变43例，双支病变21例，三支病变18例，合并风湿性瓣膜病32例、缺血性瓣膜病34例、退行性瓣膜病16例。术前NYHA心功能分级：II级22例、III级32例、Ⅳ级21例，同时合并高血压43例、糖尿病31例、室性心律失常21例、慢性肾功能不全16例、慢性阻塞性肺通气障碍疾病14例、脑血管病史11例、高血脂病例47例。

1.2 手术方法

胸部正中切口，在全麻下、中低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术，心肌保护采用主动脉根部灌注或者左右动脉开口直接灌注4：1含血高钾停跳液，经右上肺静脉放置左室引流管，完成静脉桥的远端吻合。左侧乳内动脉与前降支吻合后临时钳夹，之后行瓣膜置换术。搭桥数目为（2.5±0.24）/人，同期行二尖瓣置换术34例、主动脉置换术21例，二尖瓣联合主动脉瓣置换17例，同期行三尖瓣成形术23例。运用机械瓣膜54例、生物瓣膜28例。开放升主动脉阻断钳同时开放左乳内动脉钳后，心脏复跳78例（95.1%）。应用侧壁钳完成静脉桥的近端吻合。

1.3 统计方法

数据采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料用率（%）表示，采取χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关心脏功能状态指标分析

对于82例进行冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术病人相关心脏功能状态指标进行分析后发现，心胸比、左心室舒张末期前后径（LVD A-P）、左心房收缩末期前后径（LAS A-P）较术前明显降低（P <0.05），而左室射血分数较术前也降低（P <0.05）。见表1。

2.2 术后相关并发症症情况分析

82例患者术后相关并发症情况分析结果发现，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术术后并发低心排综合症3例、肝功能不全2例、肾功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔积液12例、二次开胸2例、死亡2例。见表2。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变为较为理想的手术方式，但是相比于单纯二尖瓣或者主动脉瓣膜置换以及成形术，或者单纯冠状动脉旁路移植术，同期联合手术的手术时间长、心肌缺血时间长、术后过程复杂，其危险系数显著增加[4]。近年来多数临床病例报道研究表明，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术是冠状动脉移植术的临床独立风险因素[5]， 朱佳龙等[6]学者报道其联合手术的术后死亡率为3.5%～5.5%。该研究重在探讨心脏瓣膜手术同时进行冠心病手术的临床价值。

该研究通过收集2013年4月—2015年4月该院心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的临床资料，分析后发现，心胸比、左心室舒张末期前后径（LVD A-P）、左心房收缩末期前后径（LAS A-P）较术前明显降低（P <0.05），提示同期手术的临床疗效较为确切，但左室射血分数同时下降，主要考虑同期手术对于患者各个器官的创伤较大，LVEF的改善需要一定的时间[7]，Kadric N等[8]研究者在回顾性分析了70例冠心病合并心脏瓣膜病的临床诊治资料后发现，主动脉根部灌注或者左右动脉开口直接灌注4：1含血高钾停跳液，并按照静脉桥进行灌注，在右上肺静脉放置左心引流管能显著改善心肌保护效应，这与本次实验的手术方式一致，该次同时观察到术后心肌自动回复跳动病例数为78例（95.1%），与张杨杨[9]等学者的结论相似。

对于相关术后并发症的研究发现，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术术后并发低心排综合症3例、肝功能不全2例、肾功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔积液12例、二次开胸2例、死亡2例，Osnabrugge R L等[10]研究者认为，同期手术术后应及时关注心肺、肝肾、脑等部位的并发症，注意减少术后心肌耗氧量，酌情使用强心、缩血管、利尿等血管活性药物，周维正等[11]学者认为，同期手术术后对于肾功能不全的病人及时进行血透等治疗，适当补充钾镁等电解质以降低心律失常的发生率，对于室性心律失常应及时采用乙胺碘呋酮抑制室性异常起搏。

综上所述，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变具有较为确切的临床有效性，但应同时完善围手术期准备以降低术后并发症的发生。

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[3] 杨士伟，周玉杰.瓣膜病合并冠心病患者的血运重建治疗策略[J]. 中国医学前沿杂志：电子版，2013（12）：49-51.

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[6] 朱佳龙，侯量，尹来波，等.冠心病合并心脏瓣膜病外科治疗45例[J]. 中国老年学杂志，2012（17）：3827-3828.

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[8] Kadric N， Kabil E， Mujanovic E， et al. Operative Treatment of Combined Aortic Stenosis and Coronary Artery Disease[J]. Medical Archives， 2015，69（1）：54.

[9] 张杨杨，张蔚然，张新，等.直视微创冠状动脉旁路移植术26例临床分析[J].江苏医药，2014（19）：2262-2264.

[10] Osnabrugge R L， Arnold S V， Reynolds M R， et al. Health Status After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Extreme Surgical Risk[J]. JACC： Cardiovascular Interventions， 2015，8（2）：315-323.

[11] 周维正，唐昊，徐志云. 老年患者同期行冠状动脉旁路移植术和瓣膜手术[J].中国临床医学，2011（2）：156-157.

（收稿日期：2015-06-10）endprint