社区综合养老服务设施——发展、优势与挑战

司马蕾/SIMA Lei

社区综合养老服务设施
——发展、优势与挑战

司马蕾/SIMA Lei

本文介绍了近年来发达国家的社会养老服务向“社区化”“综合化”变化的趋势，对各国的相关制度模型做了文献回顾，并总结了社区综合养老服务设施的特点与优势。在此基础上，基于对先行政策规范的分析，针对我国在推广此类设施的过程中面临的规模确定、空间设置、人员安排等主要问题提出了设想和建议。

社区，养老服务，老年设施，老年人，人口老龄化

上海市青年科技英才扬帆计划（14YF1403600，课题名：基于环境评价模型与行为模式分析的养老机构空间优化研究）；上海市浦江人才计划（14PJC101，课题名：基于使用者满意度的养老机构空间评价体系研究）资助项目

1 传统社会养老服务与养老设施存在的问题

2013年，我国60岁以上老龄人口超过了2亿人。面对严峻的人口老龄化形势，“十二五”规划［1］明确提出 “居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系建设目标。然而，目前的“居家、社区、机构”三大社会养老服务环节却面临着互相割裂的格局：“居家养老服务”多由家政服务类企业提供；“社区养老服务”主要通过日间照料中心等“日托所”类设施提供；“机构养老服务”则主要由具有单一居住功能的“养老院”类设施提供。老人在自然衰老的过程中，必须不断选择新的服务提供方，并需要不断适应不同的生活环境和人际关系，加重了其本人和家人的身心负担。

服务内容各自独立也导致了传统的“养老院”与“日托所”的诸多问题。就“养老院”类设施而言，其弊端首先体现在让老人脱离原有生活圈、甚至割裂了他们与其他年龄层人群的交往。在用地有限的城市地区，新建养老院中的大部分都位于郊外，且规模较大。这些设施虽能快速增加社会养老床位，却不可避免地割裂了老人与原有生活圈的交往。而随着人们整体生活水平的提高，近年来因为经济困难等原因入住养老设施的老人越来越少，更多的老人因为护理需求在家难以满足等客观原因而选择入住。这些老人对家人和原有生活的牵挂更强，适应养老院中的新生活也更困难。同时，虽然许多老人因为处于疾病康复期等暂时的身体问题入住养老院，但在得到一定恢复之后，是否重新回家生活，回家后如果又有了护理需要怎么处理成了纠结的问题。在多数情况下，一时的入住都会转变为长期的居住，老人直到去世为止的生活都会在养老院中度过。换而言之，老年人一旦选择入住设施，往往难以再回归家庭。

而“日托所”类设施虽然为部分老人提供了继续在原有社区和自己家庭中居住的可能性，却也存在着服务上的瓶颈。首先，服务的时间不够灵活。此类设施大多仅限于“朝九晚五”的时段提供看护服务，并供应一顿午餐。但对于因为家人下班晚、临时有事等原因需要更长时间照护的老人，则尚不能完全满足需求。其次，虽位于社区却不能辐射社区。目前此类设施多以单一的日托功能为主，能同时提供居住、上门护理等其他服务的设施非常少；而在居家老人安全问题多发的夜间时段，已经关门的日托中心也不能帮助应对。因此，作为社区型设施，现有的“日托所”起到的作用和辐射的人群仍然非常有限。

2 “综合化”“社区化”的养老服务与社区综合养老服务设施

传统养老服务与设施存在的这些问题并非我国独有。美国于1945年、日本于1970年就已进入人口老龄化社会，欧洲诸国则更早［2］。这些发达国家几乎无一例外地曾在发展社会养老体系的过程中面对过这些困扰。在建立了基本的老年医疗、护理、生活保障体系后，目前许多国家已经开始着手将养老服务向着“综合化”和“社区化”的方向升级，以为老人提供更人性化的服务，同时也提高服务的经济和社会效益。

其中，“综合化养老服务”（Integrated Elderly Care）概念的提出旨在提高老年人享受服务的便利性，进而提高生活质量［3］。在传统体制下，同时需要医疗、护理、日常生活协助等多项服务的老人往往要在各司其职的各部门、各设施间奔走。而在综合服务体系中，每位老人有专属的服务协调人（Care Coordinator）或负责人（Case Manager）来帮助其申请、预约服务并报销费用；负责人背后又有多学科专家组成的团队来评估老人的健康状况、为其选定合适的服务［4］231。可以说，服务的“综合化”趋势体现了社会养老体系从以政策为本向着以人为本的转变。而“社区化养老服务”（Communitybased Elderly Care）理念的提出则是出于实现养老服务的“脱设施化”（Deinstitutionalisation）、让大多老人能“原居养老”（Aging in Place）的时代需求［5］4。日益增加的老龄人口正不断加重各国用于医疗、护理的财政负担，而让需要护理的老人移居养老院和老年医院所需的投入尤其巨大［6］。为此，各国在反思机构养老体系的弊端，提倡让老人回归社区和家庭居住的同时，也希望通过充实基于社区的日托、复健、上门护理等相对廉价的服务来减轻财政负担，提高社会养老投入的经济效益［7］2。

目前大多发达国家均就这两项理念达成了共识，并根据国情开发了各具特色的服务体系模型。丹麦是最早开始实行此类改革的国家，近年来受到瞩目的新模式还包括美国的“PACE”（Program of All-inclusive Care for the Elderly）、日本的“区域统括护理体系”等。作为新服务体系的硬件载体，社区综合养老服务设施也因此在各国发展迅速。

作为传统的高福利国家，丹麦早在1980年代就开始推行以社区和家庭护理为主的全天候养老服务体系。1987年的《老年人住房法案》（Ældreboligloven）使之成为至今唯一废止了新建老年护理院的国家［8］，也促使部分原有的养老院类设施进行了功能升级。例如，在最早也最成功的改革实践区斯凯温格（Skaevinge），原有的养老院被改建为保留部分居住功能，并兼容日托、复健、上门护理、老年活动的社区老年服务中心；而在欧登塞（Odense）等新近进行改革的地区，新建设施则直接以社区老年服务综合体的形式出现［9］。

在美国受到瞩目的PACE模式源于1970年代的旧金山华人社区——因为华裔老人普遍对入住养老设施抱有抵触情绪，当地社区与相关机构集资为他们兴建了日间护理中心［4］228。此后，PACE中心又逐渐加入了医疗、康复等功能，形成以日托和老年诊所为基础，并集成复健、上门护理、咨询、娱乐、供餐等多项服务的综合型设施，更全面地服务于达到护理院入住标准、但仍愿意居住在社区的老人们［10］224。

日本作为目前世界上人口老龄化程度最高的国家，于2000年开始实行护理保险制度。该制度每隔3年修订一次，以更好地适应人口、社会、经济的变化形势［11］。2006年的修订将基于社区、包含了居住、日托、上门护理功能的“小型多功能型护理设施”（小規模多機能型居宅介護施設）纳入了保险体系中。2012年的修订进而提出了制度要向着“区域统括护理体系”的方向转变——这标志着今后的社区型设施将不局限于提供多种护理服务，也能集成送餐、日常生活帮助、紧急情况处理等功能，扩大社区辐射的范围［12］。

而各国的长期追踪研究也表明，虽然存在各种需要改善的问题，养老服务向着“综合化”和“社区化”的改革基本实现了以更低廉的价格为老人提供更好的服务的初衷［5］4［7］4。与之匹配的社区综合养老服务设施也因为能提供一站式的服务（图1），让老年人在熟悉的社区环境中终身安心生活（图2）而成为了广受推崇的新型养老设施。

与传统设施相比，社区综合养老服务设施具有以下的优点：

（1）支持原居养老。随着老人自理生活能力的衰退，可灵活选择设施提供的生活辅助服务、日托服务或入住设施，从而能一直生活在熟悉的社区中。

（2）服务人员固定。无论选择何种服务，总是能与熟悉的工作人员及护工相处，有利于消除老人对护理服务的心理压力。

（3）家庭化的氛围。设施规模较小，有利于让老人之间建立紧密的人际关系，营造家庭化的空间氛围。

（4）支持延长日托。与单纯的日托型设施相比，可以提供更长时间的服务，并为日托老人提供三餐。

（5）支持短期入住。可以提供短期看护 （Respite Care），让家人在暂时不能照料时放心地在社区内安置老人。因为健康恶化需要入住设施，但此后情况好转的老人，也可以方便地继续回家生活。

（6）多种附加功能。可根据实际需求灵活加设老年食堂、上门送餐、健康咨询、护理用品租赁、家庭警报接收等功能，建设个性化的社区老年服务中心。

（7）场地要求低。由于可以使用社区既有的活动场地作为老人的室外活动空间，且规模有限，设施需要的场地相对较小，设置较为灵活。

3 在我国的实践与面临的挑战

可以说，社区综合养老服务设施的出现是社会养老体系走向成熟期的标志。虽然目前我国的类似设施仍然不多，但新近出台的政策规范体现了各部门对这一问题的关注。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中就强调了要加强社区养老服务设施建设与其他社区服务的功能衔接，发挥综合效益［13］。新的《养老机构设立许可办法》则将养老机构床位数的要求由50张降为10张［14］，为社区小微型设施的设立提供了方便。而在我国人口老龄化最为严重的京沪等地，相关政策则更为明确。《上海市养老设施布局专项规划》中提出社区养老服务设施要为居住在社区的老人提供包含生活服务、保健康复、文体娱乐等综合性服务［15］；北京市规委正准备出台的《社区养老服务设施设计标准》中也提出相关设施的服务内容需要综合考虑自理、介助、介护等不同老年人群体的养老需求［16］。

此外，建筑界也就发展社区型养老设施的必要性和我国社区型设施的现状做了先行研究。其中周典［17］的研究分析了城市养老设施因“规模化”“郊区化”而产生的问题，提出设施建设应转向“家庭化”“社区化”的新方向发展。胡慧琴［18］的研究通过对场所体验的分析，总结了社区日间照料中心的设计方法。林文洁［19］的研究则通过对老年人行为的观察调查，提出了对社区日托中心的功能构成和各空间的设计的建议。此外，针对现有养老设施服务单一的问题，李斌［20］曾指出，建立集合居家生活、通所照料、集中养老的多元服务体系是养老设施发展的重要环节。周燕珉［21］则指出，虽然一线城市已经开始立法在社区中配建老年服务设施，目前的设施仍有待整合医疗、救护、居家上门服务等社会资源以提供更综合的服务内容。

而对于社区综合养老服务设施的具体设置方法，目前的相关研究仍然较少；海外的类似设施之间则存在着较大差异，未见有普适的最佳模型。笔者曾经对国内外的一些先进案例进行调研，并参与了上海的社区嵌入型养老设施——万科·万颐智汇坊的建筑设计工作，就规模确定、空间设置、工作人员安排等对于设施的设计和运营有重大影响，但在现行规定中尚不十分明确的问题进行了一些思考。

1 社区综合养老服务设施的一站式服务理念2 社区综合养老服务设施的服务内容构成（1，2图片来源：司马蕾绘制）

合理规模的确定是设施规划中的首要问题。日本的小型多功能护理设施常使用独栋民宅改建，因此规模较小，约七成设施的建筑面积在300m2以下［22］；服务人数则规定在25人以下（日托老人不多于15人，居住老人不多于9人）［23］2307。美国的PACE中心则较大，平均能服务120～150名社区老人［10］226。考虑我国各地人口密度和老龄化程度的差异，设施规模的确定应符合该地区的人口结构需求。目前上海将社区养老设施规模定为400～1800m2/处［15］，北京则规定了新建居住社区必须配建不少于800m2的社区养老设施［16］。相关规定考虑了当地的老年人口比例，但在对设施的功能设想上以日托和上门服务为主，未考虑设置部分居住功能的可能性。在笔者过去与两地相关部门工作人员的讨论中，较多人认为设置含有30～50个居住床位，并能同时接待同比例的日托老人，建筑面积在1000-3000m2的社区综合型设施可能较为合理，在寻找适合的场地上的可行性也较强。但具体规模的确定既需要视乎所在社区的实际情况和预设的服务内容，也尚需更多的先期基础研究来指导科学合理的规模计算。

此外，由于承载功能的多样化，如何高效、合理地利用有限的空间成为了设施设计中的难点。其中，公共空间的功能划分与面积控制是提高空间使用效率的重点。由于此类设施具有在各时段使用人数不均、使用功能差异大的特点，如同日本的相关研究提出的，设置灵活、复合的较大公共空间（例如将食堂、活动室、复健室、视听室等空间复合设置）比设置各种单一功能的房间更高效［24］。同时，在社区综合型设施家庭化的生活氛围中，老年人间的交往以2～4人的小团体为主，家具的选用也应该符合较小的社交尺度［25］。此外，国外的经验表明“短期入住”在各地都是非常受欢迎的服务内容，但申请入住的人数在各时期波动较大，对这部分老人的安排成了空间设置中的难点。若能让部分公共空间在晚上兼做卧室，则能大幅提高空间利用率［23］2308。日本建筑中常见的榻榻米房间为这种空间的灵活变化提供了方便。尽管类似空间在我国较为少见，但通过在视听室、午休室等空间中加设可灵活移动的隔断、设置沙发床等手段让部分房间有可能兼作临时卧室仍值得考虑。

同时，国外经验也表明，对工作人员的合理安排是影响此类设施运营的最重要问题。尽管上海等地已有针对养老设施人员设置的地方性规范［26］，但在综合性的设施中，由于使用者的健康状况差异较大，且各时段的服务内容、使用人数面临着不断的变化，对工作人员的需求也波动较大，难以简单套用标准。考虑我国国情，以忙时需求为基准为小型机构雇用大量工作人员较为困难；相比之下，借用外部力量或许更值得考虑。与社区现有的家政服务合作，通过培训家政服务人员为设施储备部分机动的人力资源是首先值得尝试的做法。此外，鼓励社区居民和较年轻的老人参与到设施的简单事务中来，将他们的劳动以储蓄的形式转化为将来提供给其自身或家人的服务或许也值得尝试。在熟悉的社区环境中进行服务储蓄比在更大的范围内推行此类做法更容易让人产生安心感，也利于促进社区居民间的交流和形成社区凝聚力。

综上所述，社区综合养老服务设施因为能让老人在其熟悉的环境中、在家人身边安度晚年而为发达国家所推崇。虽然具有优异的社会效益，这种新类型养老设施在我国的推广仍面临着诸多有待研究和解决的问题。本文意在抛砖引玉，希望有更多的研究和实践来推动此类设施的发展，帮助其发挥优异的社会效益、减轻老年人及其家人的身心负担，进而提高人口老龄化背景下社会成员整体的生活品质，促进社会的和谐永续发展。

［1］ 中华人民共和国国务院. 中国老龄事业发展“十二五”规划. 2011-09-17.

［2］ Mirkin B，Weinberger M B. The demography of population ageing. In: Living Arrangements of Older Persons: Critical Issues and Policy Responses. New York: Population Bulletin of the United Nations，2001: 37-53.

［3］ Goodwin N，Dixon A，Anderson G，et al. Providing integrated care for older people with complex needs: lessons from seven international case studies. London:The King's Fund，2014.

［4］ Johri M，Beland F，Bergman H. International experiments in integrated care for the elderly: a synthesis of the evidence. International journal of geriatric psychiatry，2003，18（3）.

［5］ Bardsley M，Steventon A，Smith J，et al. Evaluating integrated and community-based care. London: Nuffield Trust，2013.

［6］ Keefe J，Fancey P，Mcinnis A，et al. Building research capacity to examine home-and communitybased supports and services. Nova Scotia: Mount Saint Vincent University Connections & Creative Research Communications Grant，2014.

［7］ Medieros H，Mcdaid D，Knapp M. Shifting care from hospital to the community in Europe: economic challenges and opportunities. London: MHEEN II Policy Briefing 4，2010.

［8］ Jamieson A. Home care in old age: a lost cause？Journal of health politics，policy and law，1992，17（4）: 879-898.

［9］ Stuart M，Weinrich M. Home-and communitybased long-term care: lessons from Denmark. Gerontologist，2001，41（4）: 474-480.

［10］ Eng C，Pedulla J，Eleazer G P，et al. Program of allinclusive care for the elderly （PACE）: an innovative model of integrated geriatric care and financing. Journal of the American geriatrics society，1997，45（2）.

［11］ Tamiya N，Noguchi H，Nishi A，et al. Population ageing and wellbeing:lessons from Japan's long-term care insurance policy. The lancet，2011，378（9797）: 1183-1192.

［12］ Tsutsui T. Implementation process and challenges for the community-based integrated care system in Japan. International journal of integrated care，2014，14: e002.

［13］ 中华人民共和国国务院. 国务院关于加快发展养老服务业的若干意见. 2013-09-06.

［14］ 中华人民共和国民政部. 养老机构设立许可办法. 2013-06-28.

［15］ 上海市规划和国土资源管理局. 上海市养老设施布局专项规划（2013-2020）. 2014-07-03.

［16］ 北京市规划委员会. 社区养老服务设施设计标准（征求意见稿）. 2014-12-19.

［17］ 周典，周若祁. 构建“社区化”城市养老居住设施方法研究. 建筑学报，2009，（S1）: 74-78.

［18］ 胡惠琴，赵怡冰. 社区老年人日间照料中心的行为系统与空间模式研究. 建筑学报，2014，（05）: 70-76.［19］ 林文洁，吕晓. 基于老年人行为特征的社区托老所空间设计研究. 时代建筑，2012，（06）: 42-47.

［20］ 李斌. 中国养老设施的发展现状、问题及对策.时代建筑，2012，（06）: 10-14.

［21］ 周燕珉，王富青，柴建伟. 中国养老居住对策及建设方向探讨. 城市建筑，2011，（01）: 10-12.

［22］ 石井敏，三浦研，山口健太郎. 全国悉皆アンケート調査からみた建築的特徴に関する分析: 小規模多機能サービス拠点の建築計画に関する研究（1）. 日本建築学会計画系論文集，2009（1）: 17-24.

［23］ 山口健太郎，石井敏，三浦研. 平面分析からみた建築的特徴に関する考察: 小規模多機能サービス拠点の建築計画に関する研究（2）. 日本建築学会計画系論文集，2010（10）.

［24］ 山田あすか，佐藤栄治. 小規模高齢者介護施設の運営様態と介護ニーズの地域差に関する研究. 日本建築学会計画系論文集，2008（11）: 2355-2363.

［25］ 菱田佳奈，松本真澄，上野淳. 生活者とスタッフの人間集合からみた小規模多機能高齢者支援施設の環境の読み解きに関する試論: 人間集合の形からみた高齢者支援施設の環境の在り方に関する研究その1. 日本建築学会計画系論文集，2012（2）: 291-300.

［26］ 上海市民政局. 上海市养老机构管理和服务基本标准（暂行）. 2001-04-19.

Community-Based Integrated Elderly Care Facilities: Development，Advantages and Challenges

This paper introduces the new concepts of "community-based elderly care" and "integrated elderly care" in old-age service systems in developed countries，reviews related literature on system models in different countries，and summarizes the characteristics and advantages of community-based integrated elderly care facilities. In addition，based on the analysis of current policies and regulations，proposals are made concerning some major problems in the popularization of such facilities in China，including scale definition，space utilization and staff arrangement.

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同济大学建筑与城市规划学院

2015-08-24