慢阻肺：一种死亡率高却不受关注的疾病

◆本刊记者 房志雄

慢性呼吸疾病与心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病与代谢性疾病被世界卫生组织列为全球“四大慢病”，也是我国最常见的疾病。其中，呼吸疾病已位居我国城乡主要疾病死亡率首位。在呼吸疾病当中，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）以“发病率高、致残率高、死亡率高”著称。资料显示，我国成人患病率为10%。然而，与高血压、肿瘤、糖尿病相比，大众对慢阻肺的知识知之甚少。什么是慢阻肺？我国在防治慢阻肺过程中面临的问题是什么？如何解决这些问题？为此，本刊记者采访了中国胸外科医师协会常务副会长兼总干事、首都医科大学宣武医院胸外科主任支修益。

慢阻肺是不可逆的慢性疾病

慢阻肺是一种不可逆的、进行性发展的慢性肺部疾病，一般包括慢性支气管炎和肺气肿。其病理特征为肺部气流慢性阻塞，影响正常呼吸，最后导致呼吸衰竭。

引起慢阻肺的发病因素很多，一般分为个体易感因素和环境因素，环境因素包括吸烟、大气污染、厨房油烟和房屋装修气体等。在农村地区，木柴和煤燃烧时产生的烟尘也是导致慢阻肺的环境因素。在众多环境因素中，最重要的发病因素是吸烟。有资料表明，吸烟者的慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高出10 倍，每日吸烟40 支以上者，慢性支气管炎的患病率高达75.3%。

慢阻肺的临床表现通常为咳嗽、咯痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，最后可能会引起全身性疾病，包括心脑血管疾病、代谢综合征等，对人的身体和精神造成双重折磨。慢阻肺病程一般分为稳定期和急性加重期。稳定期时，患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。其中，慢阻肺急性加重是病人死亡的重要因素。

针对病程的不同分期，治疗的侧重点也不同。在急性加重期，治疗主要以控制症状为主。慢阻肺在急性发作期经常与感染有关，通常以治疗感染为主，一般予以抗生素和祛痰药治疗，重症病人需要进行机械通气治疗。在稳定期，主要进行适当的康复治疗，包括吸氧、呼吸操。同时以一部分病人也要进行药物治疗。目前，吸入式治疗是比较主流的治疗方法，药物可以通过呼吸道直达病灶，效果较好。

支修益教授说，如果患者的病情达到了重度就需要进行外科治疗，主要分为两种手段，一种为肺减容手术。据介绍，慢阻肺病人的肺容积明显增大，顺应性变差，胸腔明显扩张，呼吸肌处于伸张状态，肌肉的回缩明显受到限制，呼吸幅度变少。肺减容手术通过核素扫描，找到已经丧失功能的肺气肿区域，切除部分肺组织，病情就会得到缓解。第二个治疗方法就是肺移植，这是终末期的慢阻肺患者最后的治疗方法。目前，我国的肺移植技术、保存技术都已经遵循国际标准，技术上有了保障，但肺的供体问题和手术的医保报销问题还没有得到彻底解决。

慢阻肺在发展过程中还能引起一些全身性疾病，一旦需要接受手术治疗，手术的风险也会大大增加。支修益教授说，就胸外科而言，一些疾病合并慢阻肺时，会给胸外科、麻醉科带来了更多的挑战，出现术后并发症的几率非常高。合并慢阻肺的病人在外科手术的麻醉过程中和管理过程中，也会出现许多挑战性的问题。“以肺癌为例，如果肺癌合并慢阻肺，我们的外科手术就会面临很大的风险，慢阻肺患者的痰多，肺的顺应性差，手术的时候排痰就不少，形成一个易感染的环境。同样，其他疾病涉及到全麻手术的合并慢阻肺围中期的管理都成为了很大问题，这将是我们未来将要面临且不能回避的问题。”

全民对慢阻肺的关注程度低

慢阻肺发作起来非常痛苦，有的患者描述“憋气的感觉就像被埋了半截”。甚至有的医生把慢阻肺比喻成“慢刀子”，缓慢而痛苦地折磨患者，直至患者去世。如此痛苦的疾病，却没有引起全民对慢阻肺的关注，我国在慢阻肺的防治阶段还存在一些问题。

中国工程院院士、中日医院院长王辰在第三届北京（暨首届京津冀）基层卫生高峰论坛中提到，我国的慢阻肺早期诊断不足，误诊和漏诊率较高。他提供的资料显示，仅15.9%的慢阻肺患者初诊时属于中度慢阻肺，大部分在初诊时已属于重度甚至极重度慢阻肺。农村患者对症状的耐受程度较高，加上医疗资源匮乏，只有症状十分严重甚至已经发生急性加重时才会就诊。而我国的BOLD 研究表明，在所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为慢阻肺。有不到1/3 的慢阻肺诊断是通过肺功能检查确诊，在一些农村地区慢阻肺的诊断从未使用肺功能指标。

支修益教授说，慢阻肺的早期筛查十分关键。这个时期治疗的效果最好，即便慢阻肺是不可逆的，但是早期治疗也可以延缓病情的发展，减缓慢阻肺向中后期发展，患者也能晚一些遭受苦痛。

患者对疾病相关的知识明显也不足。王辰院长举出的另一项资料表示，某地区慢阻肺患者对疾病的知晓率很低，治疗依从性差，41%的患者不知道自己患有慢阻肺，40%的患者不知道吸烟是慢阻肺的重要病因。一项针对上海崇明县60 岁以上人群常见慢病的认知调查显示，只有17%的调查对象知晓肺功能检查，远远低于知晓血糖检查（66.59%）。

慢阻肺病人无法自主接受长期治疗，也是民众缺乏对慢阻肺知识的一个体现。支修益教授说，慢阻肺患者在治疗中无法坚持“持久战”，见好就收或者随意停药的现象十分常见。很多轻度的慢阻肺病人并不重视病情，仍然我行我素，烟民仍旧吸烟，在重度污染天气出门时也不做防护措施，导致病情发展、加重。

同时，支修益教授还说，现在只有呼吸内科的医生最重视慢阻肺，其他科室的医生有时忽略慢阻肺。他说，经常有一些医生在开手术单时忽略合并症慢阻肺。“在开手术单时，如果病人患有高血压、心脏病等，医生都会写到合并症中，但是病人患有慢阻肺，一些医生就忽略不写。而合并慢阻肺病人在手术过程中是最容易诱发感染的。”支修益教授还说，医生在常规治疗的同时还缺乏“话疗”，在门诊过程中没有进行患者教育，看完病的病人还在吸烟，在雾霾天气也没有减少出行，流感来临前也没有做好防护措施。“甚至有的医生自己还在患者面前吸烟，为患者树立了负面榜样。”

▲插画/李萍

我国急需研究慢阻肺的专业团队

针对慢阻肺防治的问题，支修益教授提出自己的观点。他认为，一是呼吸内科要建立慢阻肺的亚专科。二是要携手公共卫生专家、控烟专家、呼吸病专家、胸外科专家、全科专家打造一个多学科的学科团队，对慢阻肺的预防、诊断、治疗进行攻关，并把对慢阻肺的防治重点放到社区。

慢阻肺患者作为高发病人群，现在已经成为了一个社会问题。支修益教授认为，我国缺少一批致力于慢阻肺的专业研究团队，呼吸内科要建立慢阻肺的亚专科。他解释说，虽然慢阻肺归于呼吸科，但归于呼吸系统疾病的病症有很多，有哮喘、肺部炎症等，医生们什么病都要看，没有一个专业研究慢阻肺的团队。他说：“我国现在的呼吸科有几个亚科？按道理即使是呼吸科，应该有专门研究肺部炎症的，研究慢阻肺的，研究哮喘的，研究肺癌的，总得有一个分法。所以，我认为这种亚专科建设势在必行。一心一意做一件事尚且不能肯定做好，何况一心多用？”支修益教授还呼吁公共卫生、控烟、呼吸科、肺外科、麻醉科、全科、护理科的专家学者能共同携起手来，打造一个多学科的科学团队，整体进入慢阻肺的预防、治疗领域中来。

支修益教授特别提到了全科在防治慢阻肺中的重要性。他说：“多学科的队伍一定还要加上全科医生，慢阻肺的防治如果没有全科医生，肯定解决不了。慢阻肺的预防都在社区，大医院给出治疗方案之后还得回到社区。病人在急性发作期可以来三甲医院抢救，正常康复过程中的治疗应该交给社区，交给全科医生去做。”

同时，支修益教授建议，在推行分级诊疗的同时，社区要建立慢阻肺患者等级制度。他认为，分级诊疗对慢阻肺患者更有意义，只要慢阻肺患者需要到三甲医院看病，社区医生在为其转诊的时候就会了解本社区慢阻肺病人的情况。这样有利于社区医生有针对性地对慢阻肺病人开展预防、治疗和健康教育。

为帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状，世界卫生组织将每年11 月第三周的周三定为世界慢阻肺日，到2015 年已经是第14 届。支修益教授希望，关于慢阻肺的宣传不要只在世界慢阻肺日这一天，媒体要经常说；政府也要重视慢阻肺这种疾病的危害，多宣传一些防治慢阻肺的知识；慢阻肺患者之间也应该有自己的俱乐部和沙龙，患者之间谈谈体会，让患者掌握慢阻肺的基本常识，延长慢阻肺发展的时间。