老有所养：政府职责的合理界定和服务体系的完善

蓝蔚青

老有所养：政府职责的合理界定和服务体系的完善

蓝蔚青

政府对养老服务负有责任不等于大包大揽，具体的养老服务应该由多元主体提供，通过市场机制实现供需对接和平衡。政府的主要任务应积极培育居家养老服务主体，鼓励发展公办民营和民办公助的养老机构

中华民族具有尊老爱老的文化传统，老有所养历来是中国人的社会追求。几千年农业社会造就的家庭结构决定了我们一直是以家庭养老为主，但“五保户”制度和城乡敬老院的普遍存在也彰显着政府和社会对孤寡老人的救助责任。随着市场化和城市化急速推进和小康社会的逐步建成，人口的流动性大大增强，家庭结构发生重大变化，家务劳动社会化成为社会潮流，特别是严格执行独生子女政策的一代人开始进入老龄阶段，并将在今后半个世纪里成为老龄人口的主体，养老服务面临许多新需求新问题，需要高度重视，认真思考。

党的十六届六中全会适应人口老龄化、城镇化、就业方式多样化的趋势，在要求全面改革和完善养老保险制度，解决养老的经济来源的同时，提出发展老龄事业，开展多种形式的老龄服务的要求。十七大提出了“努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会”的目标，十八大要求在这些方面持续取得新进展，对全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系提出了整体思路，并且进一步要求“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业。”浙江积极贯彻这一要求，去年接连出台了《浙江省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》、《浙江省人民政府关于发展民办养老产业的若干意见》、《浙江省人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》三个重要文件，今年年初省十二届人大第三次会议又通过了《浙江省社会养老服务促进条例》，这标志着浙江的养老服务事业即将进入蓬勃发展的新阶段。

前年年底以来，笔者在完成省社科规划课题的过程中，对杭州市1013位56周岁以上的城乡居民进行了养老服务需求的电话调查，又陆续对杭州、嘉兴的十多个不同类型的养老机构和养老地产进行了调查和比较研究，对政府养老服务方面的职责进行了初步思考。

合理界定政府在养老服务领域的职责

要用有限的资源满足人民群众不断增长的养老服务需求，必须合理界定政府在养老服务领域的职责。浙江的上述文件和地方性法规突破了把政府在养老服务领域的职责局限于办收容孤寡老人的养老院的传统观念，明确了市场经济条件下服务型政府在养老领域的两种不同职责：一是为了社会公平，政府有责任扶助老年困难群体，包括向失能、失智、失独、失依（身边没有子女可以依靠）老人提供帮助，向低收入、无收入老人提供资助，“两助”的目标都是满足其最基本的生活需求。二是为了提高全民福祉和社会运行效率，政府有责任向全体老年人提供普惠性的基本养老公共服务，包括对居家养老服务和机构养老服务提供规划指导、政策支持和与之相关的公共财政支撑，鼓励和引导社会慈善资金投入养老事业。这些尽管不需要大量的公共财政投入，但不容忽视。它有利于减轻就业人口的家务负担，提高全社会的工作效率，而且惠及面很广，大得民心，这方面的投入是有无形产出的。特别是严格实行独生子女政策后只生一个子女的父母现已开始进入老年期，人口大流动提高了他们的“空巢”比重，对他们提供必要的帮助，实质上是对他们服从独生子女政策作必要补偿，其扶难帮困和暖人心的作用比发独生子女费要管用得多。

但政府对养老服务负有责任不等于大包大揽，具体的养老服务应该由多元主体提供，通过市场机制实现供需对接和平衡。一般来说，低龄老人需要的主要是丰富的老年生活，高龄老人生活自理能力逐渐下降，大部分人会经历一个或长或短的生活完全不能自理的阶段，需要照护。根据体能状况，可以把老人分成健康老人和失能失智老人；根据家庭状况，可以分为有亲属经常照料的老人和无此照料的老人；根据经济状况，可以分成高中等收入老人和低收入老人。应该根据这三种要素的八种不同组合，对症下药，需要照护的按需求提供服务，经济困难的提供补助。

完善居家养老服务体系

居家养老无疑是养老的主要方式。据笔者调查，选择居家养老、目前居家养老以后进养老院和日托的老人占73.74%（相关数据详见《浙江经济》2014年第15期，下图/金川同）。据笔者了解，想进养老院的老人一般是在80岁左右生活自理出现困难后开始联系养老院。目前，居家养老服务体系正在迅速建立，先行地区已基本实现城乡全覆盖。政府的主要任务应该是在此基础上，积极培育居家养老服务主体，不断满足老年人多样化并日益增长的需求，同时也使养老服务业成为重要的经济增长点。

要进一步发挥城乡社区基层组织、老年协会和基层社会团体特别是志愿者组织在居家养老服务中的作用，包括反映诉求、民主参与、维护老年人权益、组织老年人学习和参加社会活动，组织自我服务和志愿者服务等等，促进养老服务进一步社会化，同时也扩大老年人的社会交往，满足老年人强烈的精神生活需求。目前在社区活动的大多是老年人。因此最好的办法是统筹城乡社区服务（活动）中心和居家养老服务中心建设，公共设施尽可能实行共用。这样既节省建设资金和日常运行投入，提高社区设施利用率，又增加不同年龄居民的交往，为老人的生活增添生气和活力。同时完善扶持公益性社会组织的政策，加强对它们的业务指导和骨干培训，通过政府购买服务加强经济上的支持，使它们在养老服务中发挥更大的作用。

对从事养老服务的企业要加强扶持、规范、管理和监督，完善相关的行业标准，支持和鼓励养老服务企业连锁经营，引导它们保障服务质量，加强信用和品牌建设，努力收集、分析和提供养老服务需求信息，弥补养老服务的薄弱环节，创造和发展新的养老服务业态，让老年人放心满意。加快建设网上居家养老服务平台，充分发挥其沟通供需、协调服务、提供咨询、反馈评估、监督促进的作用，发展智能助老、数字化养老。

老人需要的上门服务主要是保洁（打扫房间和洗衣被，占23.01%）、医疗（包括陪同看病，占18.48%）和餐饮（包括上门做饭，占14.77%），应该将其作为培养居家养老服务主体的重点领域，实现全覆盖。嘉善县由医院的“颐养惠老”健康服务流动车通过主动上门和预约服务的途径送医送药上门，检查血压、血糖、心电图，进行换药、理疗等，能有效解决老年人看病难看病累的问题，很有推广价值，有必要给予一定的财政补贴予以扶植。

城乡居民对社区的养老服务需求中，餐饮服务、文娱活动、健康养生和心理咨询占大部分（分别占25.77%、25.15%、24.25%和15.53%）。餐饮服务可以根据社区用房条件和社区居民需求，因地制宜，采取老人食堂、社区食堂（给予低收入老人以补贴和优惠）、餐饮企业送餐社区提供加热服务等不同形式。单个社区资源有限，为了丰富文娱生活，需要发展开放式跨社区的兴趣活动社团，实现相邻社区各具特色、各展所长、资源共享，并提倡城乡结对帮扶，以城带乡，这样才能较好地满足老人多样化的需求。还需要加强卫生部门和各级科协对健康养生服务和心理咨询的指导，提供合格的师资和菜单式的服务，更好发挥志愿者的作用，挤占各种伪科学和主要忽悠老人的“保健品”推销的活动空间。

鼓励发展公办民营和民办公助的养老机构

据笔者调查，希望现在（占16.22%）或将来（占10.86%）进机构（包括养老院、老年公寓、老年医院）养老的老人大大超过4%，而且其在61-65岁年龄组老人（这个年龄组中只有一个子女的比重较大）中的比重比80岁以上年龄组（这个年龄组一般都有几个子女）高近11个百分点，在城镇户口的老人中的比重比农村户口的老人高近16个百分点。这表明机构养老的需求肯定会随着老人的高龄化、人口的城镇化和养老观念的变化而迅速增长，对这种趋势要有充分的估计和准备，不能因为目前还有部分养老床位闲置而掉以轻心。要看到只要价格、性价比和区位合适，还有相当数量的老年人是希望住进养老院的。还要看到，目前多层住宅加装电梯的问题在经济上（低层次住户不愿承担费用）和技术上（大多多层住宅的结构决定加装的电梯只能达到楼梯拐弯处）仍无解决良策，一部分行动不便的老人希望通过住养老院解决上楼困难。

对于机构养老的需求，应该分类分层分流解决。要保障失能失智老人，首先是没有亲属经常照料的失能失智老人，以及没有自有住房的孤寡老人、空巢老人入住养老院，逐步扩大到生活自理发生困难的失依老人。其中的高收入老人目前基本可以通过市场途径解决，“三无”、“五保”老人是公办养老院的重点服务对象，也可以由政府补贴入住民办养老院。主要困难在于其中的“夹心层”即中低收入老人，公办养老院住不进、市场化的养老院住不起，适应他们需要的自费平价养老院是亟待加强的薄弱环节。

目前条件较好的公办养老机构普遍一床难求，往往需要排队等几年。必须严格实施养老服务需求评估，消除凭关系入住的不公平现象。少数入住率不高的，要有针对性地解决医养结合差、交通不便等问题。但要解决供不应求的问题，不能靠再建一大批公办养老院，这是公共财政资源无力承受的，而且会挤压民办养老院的发展空间。较好的办法是通过政策优惠和政府适当补贴，鼓励社会力量举办公建民营或民办公助的养老机构（包括个人在社区范围内举办家庭化、小型化的养老机构），发挥四两拨千斤的作用。省政府《关于发展民办养老产业的若干意见》已明确规定了一系列政策优惠的内容，包括用地、床位补助、购买服务、对示范性机构的奖励、信贷融资、税费、水电费和入职奖补等。凡是享受政策优惠的民办养老机构，服务价格必须实行政府指导价管理。

当前民办养老机构面临的最大困难是院舍问题。省政府《关于发展民办养老产业的若干意见》已明确规定优先优惠供应民办养老机构建设用地，民间资本举办的非营利性养老机构与政府举办的养老机构享有相同的土地使用政策，鼓励社会力量对闲置的医院、学校、企业厂房、商业设施、农村集体房屋及其他可利用的社会资源，进行整合改造后用于养老服务。问题是由于过去认识的局限，许多地方的城乡建设规划中缺乏甚至没有养老服务设施用地。当前亟需在实现多规合一和编制“十三五”规划的过程中，对各类养老服务设施的需求进行科学预测，将其纳入所有相关规划，让养老服务设施“落地”，作为一定规模的住宅区必备的公共服务配套设施。对于新建老年公寓中配套的养老服务设施，在用地上也应给予政策优惠。在城镇建成区，弥补养老服务设施不足的最为快捷的办法是利用闲置的公益性用地用房，建设公建民营的养老机构，可以通过收取低租金或免租金解决养老机构运作成本过高的问题。对城区“退二进三”腾出的厂房，特别是靠近住宅区的厂房，用税收政策鼓励企业改造厂房或利用自有土地举办养老机构，或由政府收购或置换后提供给养老机构。对地段适宜而销售困难的商品住宅，可以由政府低价收购后出租给民办养老机构，同时鼓励开发商自营养老机构，给予其养老机构的政策优惠。在农村，可以利用集体经济的房产和相对集中、质量较好的空置农宅举办养老机构。

目前一些公办养老机构收费标准低于运行成本，既增加了公共财政的负担，又只惠及少数人，也使周边民办养老机构的收费标准难以被接受。养老机构运行成本中的伙食费、护理费和水电费理应进入服务价格，固定资产折旧和房租是否进入床位费也应与民办养老机构一视同仁，把原来的隐性补贴变为显性补贴，把补供方变为补需方，把补全体入住老人变为补已在本地居住一定年限的低收入老人。这也有利于改变千军万马挤向公办养老机构的局面。

医养结合也是迫切需要解决的问题。随着人口的高龄化，需要长期住院进行一般性治疗和护理的老人日趋增多，使综合性医院不堪重负，降低了优质医疗资源的利用率。那些承担这一功能的社区卫生服务中心很受欢迎，但人满为患，床位周转率很低。政府应该支持社区卫生服务中心利用周边公有或空置房屋增加老年养护病房；同时发展护理型养老机构并加强其医护力量；在已建成的养老机构中建设标准化的医务室，配备合格的医护人员和必要的医疗设备，并开展医保联网服务，使入住养老机构的老人都能在院内便捷地获得一般性治疗和护理服务；把养老机构建在医院附近，引导医疗机构和养老机构建立稳定的合作关系和快捷的转院通道。关键是卫生部门和民政部门要克服“条条思维”，主动合作，探索解决有关的政策问题特别是享受医保的问题。

对老人人性化的临终关怀也成为日益强烈的需求。上海浦东新区申东颐养院专设临终关怀护理区，既保障入住老人接受居家养老无法提供的必须在医疗机构内进行的治疗，又减轻了医院住院部和家属的负担，还能避免给其他入住老人造成心理压力，值得推广。

目前部分养老机构入住率不高主要是性价比问题。养老机构的收费标准既要调动养护机构的积极性，又不能给老人造成过重的负担。关键是用足新出台的政策降低用地用房成本。同时要通过养护的专业化和提高效率解决。政府要加强标准化管理，并从提高社会效益着眼，通过评级以奖代补。

加强养老服务专业队伍建设

目前养老机构护理人员的待遇总体水平不高，岗位吸引力不强，特别是年轻人不愿意干。要落实已经出台的相关政策，完善养老服务人才培养和激励制度。当务之急是加强对各类养老机构从业人员的职业技能培训，建立长效机制，不断提高他们的素质。可以借鉴上海浦东新区的经验，把企业ISO质量管理认证融入养老服务，实现规章制度系统化、管理流程规范化、人员管理专业化。把培养养老机构从业人员作为转型升级过程中转岗培训的重点。可将需要推迟退休、又不适合现有岗位的部分职工（如超过50岁的从事重体力劳动的女职工）培训后输送到养老服务岗位，帮助他们既适应社会的新需求，又能更好适应退休后家庭的需求。同时在更多的职业技术学校开设养老服务相关专业，落实入职奖补和特殊岗位津贴等扶持政策，鼓励大中专院校和护士专科学校毕业学生到养老服务机构就业。推广嘉善县的经验，实施养老护理知识进家庭、进社区培训工程，通过集中培训和上门辅导等形式，培训更多的家庭护理员。

作者为浙江省公共政策研究院副院长、研究员