重型病毒性肝炎感染后抗菌药物使用情况分析

2015-10-26王蔚咸建春沈美龙韩立彬

中国药业 2015年24期

关键词：肝炎病毒性肝病

王蔚，咸建春，沈美龙，韩立彬

（江苏省泰州市人民医院，江苏泰州225300）

重型病毒性肝炎感染后抗菌药物使用情况分析

王蔚，咸建春，沈美龙，韩立彬

（江苏省泰州市人民医院，江苏泰州225300）

目的分析重型病毒性肝炎患者感染后使用抗菌药物的情况。方法采用回顾性调查方法，抽取医院2012年2月至2013年2月肝病住院患者感染病例62例，分析其抗菌药物的应用情况。结果62例患者中单一部位感染54例，同时发生2个部位感染6例，发生3个部位感染2例；62例全部应用抗菌药物，应用率达100.00%；18例送检细菌培养，送检率29.00%；抗菌药物使用强度为58.53DDDs/ 100人·天；所应用抗菌药物包括头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、万古霉素、氨基苷类、硝咪唑类、大环内酯类、抗真菌药等。结论重型病毒性肝炎患者感染后抗感染治疗是必须的，但还存在一些用药不合理情况。应进一步加强肝炎住院患者抗菌药物的应用管理，减少抗菌药物的不合理使用。

重型病毒性肝炎；感染；抗菌药物

重型病毒性肝炎是慢性病毒性肝炎中最严重的一种，患者肝脏破坏严重，细胞免疫功能明显减退，病情发展较快，且并发症多，具有较高的病死率，目前临床无特异性治疗方法［1］。重症肝炎及肝硬化患者易并发医院感染，已成为导致病情恶化和死亡的重要因素［2］，且感染的发生和内毒素血症的形成进一步加重肝损害。控制感染的发生和发展，是重型肝炎抢救治疗的重要环节。在临床实践中，普遍使用抗菌药物预防和控制并发感染是重型肝炎治疗中降低病死率、提高抢救成功率的关键［3］。本研究中对我院重型肝炎患者感染后抗菌药物使用的临床资料进行回顾性分析，为促进抗菌药物的合理使用提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院感染科2012年2月至2013年2月收治的重型病毒性肝炎发生医院感染的住院患者62例，其中男39例，女23例；年龄52～83岁，平均66岁。重型乙型病毒性肝炎诊断标准符合2000年9月西安会议修订的诊断标准［4］，医院感染的诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。根据《抗菌药物合理应用指导原则》、卫生部近年来出台的相关规定对抗菌药物使用的合理情况进行判断。

1.2方法

采取回顾性调查方法对患者的临床资料进行列表登记和统计学分析。将患者的住院号、住院天数、入院时间、出院时间、性别、年龄、感染部位、病原学检查结果，抗菌药物的名称、剂型、规格、给药途径、用药剂量、用药起止时间、用药目的等进行统计。限定日剂量（DDD）数据来自2005年版《中国药典·临床用药须知》及第16版《新编药物学》。DDD是世界卫生组织推荐的用于研究药物应用合理性的指标，该指标以健康成人每日常用剂量为标准，将临床应用的药物剂量换算成累积DDD值。

2　结果

2.1感染部位

62例（78例次）医院感染中，腹腔感染23例（37.10%），肠道感染12例（19.35%），胆道感染15例（24.19%），上呼吸道感染11例（17.74%），肺部感染6例（9.68%），泌尿系感染3例（4.8%），口腔感染3例（4.84%），皮肤软组织感染3例（4.84%），败血症2例（3.23%）；单一部位感染54例，同时发生2个部位感染6例，发生3个部位感染2例。

2.2病原菌种类

细菌培养主要致病菌包括：革兰阴性（G-）菌有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性（G+）菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌；真菌为白假丝酵母菌。其中大多为G-杆菌。

2.3抗菌药物使用情况

药物品种：62例患者均使用抗菌药物，其中44例均经验性选用了头孢菌素、喹诺酮类、氨基苷类、碳青霉烯类、硝咪唑类等抗菌药物中的1种或2种抗感染治疗，各类抗菌药物使用种类及构成比见表1。

表1　抗菌药物种类及构成比（n=62）

细菌培养送检率：送检病原体的18例，送检率29.03%，抗菌药物单用及联用情况：62例重型病毒性肝炎患者使用抗菌药物，其中单用38例，占61.29%；二联用药22例，占35.48%；三联用药2例，占3.23%。详见表2。

表2　抗菌药物联用药情况统计

患者抗菌药物使用情况：抗菌药物DDDs排序统计见表3（表中所列药品均为注射剂）。本研究中62例患者抗菌药物使用率100.00%，总住院1 364 d，DDDs 798.4，抗菌药物使用强度为58.53 DDDs/100人·天。

表3　抗菌药物DDDs排序统计

3　讨论

继发感染既是重型肝炎的主要并发症，也是肝功能衰竭的重要诱发因素和加重因素。重型肝炎时，肝细胞大量坏死，肝功能的损害、网状内皮细胞功能障碍，导致机体免疫功能低下，加上复杂的治疗措施及经由皮肤的侵入性操作增多，破坏了机体的正常屏障，易将葡萄球菌属带进体内，导致感染。同时，重症肝炎患者肝脏合成功能受损，易致低白蛋白血症，由于免疫功能紊乱机体抵抗力降低，脾亢、肝脏细胞吞噬功能低下、加之胃肠道瘀血等原因，易造成病原菌定位于全身各个器官导致局部或全身性感染［2］，且感染后会加重患者肝脏负担，一旦发生感染，进展将非常迅速，很难控制。继发感染与重型肝炎的其他并发症，如肝性脑病、肝肾综合征及上消化道出血等有密切关系，是导致患者死亡的重要原因，对重型肝炎的预后有显著影响。对于这类病例，除着力于基础疾病治疗如抗病毒、免疫调节、降酶、护肝治疗外，更应早期、合理、正确使用抗生素控制继发感染，这是降低重型肝炎死亡率的关键［5］，也是有效治疗和预防感染加重、控制并发症的重要措施。抗菌药物素的选择，一般根据多数感染为G-菌，少数为G+菌、厌氧菌及霉菌的特点，选择抗菌谱广且对肝肾无损害或对肝肾功能影响较小的药物，1种或2种联合使用。应用抗菌药物时要注意剂量适当、疗程足够，防止产生耐药。

本研究中62例明确感染的重型病毒性肝炎患者，应用抗菌药物控制感染是必需的。从统计结果来看，患者抗菌药物的应用总的说来基本合理，也和相关指南、文献报道选用的抗菌药物相似。但也发现一些使用不当的情况，如上呼吸道感染多由病毒感染所致，在未经细菌培养证实为细菌感染的情况下，不应盲目使用抗菌药物，避免出滥用；另外，在使用抗菌药物的过程中，主要问题是疗程不合理、用法用量不合理、无指征联合用药、重复用药等。肝脏是许多抗菌药物代谢的场所，重症肝病患者选用抗菌药物尤其应注意避免对肝脏的损害［6］，当患肝病、尤其是重症肝病时，肝细胞功能已处于不良状态，酶合成减少，药物代谢率下降，半衰期延长，对药物的灭活和血浓度均有相应影响［7］。对于重症肝病患者，各种抗菌药物的肝毒性尤其应当关注。本研究中选用的多种抗菌药物，如头孢噻肟、头孢唑啉、阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等，均有不同程度的肝毒性，肝病患者应用时需根据病情调整剂量。第3代头孢菌素因其抗菌谱广，尤其对革兰阴性菌疗效优势及耐β-内酰胺酶等特点，在治疗重症肝炎医院感染获得了较满意的疗效，而其中某些药物如头孢哌酮、头孢甲肟、拉氧头孢等，分子中有N-甲硫四氮唑侧链，该侧链在肝脏可被代谢成二聚体，干扰谷氨基酸代谢，致使凝血酶原生成减少，导致低凝血酶原血症，易引起出血，从而又加重肝病病情，可选用头孢他啶、氨基苷类、万古霉素、多黏菌素、磷霉素等。抗真菌药物氟康唑可致肝功能异常，酮康唑可引起血清转氨酶升高，偶有严重的肝毒性及过敏反应等，另有引起急性肝萎缩而致死亡的报道。重症肝病患者在选用药物时，确有应用指征时应权衡利弊后决定是否应用，并在用药期间严密监测肝功能。可选用新型广谱三唑类抗真菌药伏立康唑，急性肝损害者无需调整剂量，但使用时应继续监测肝功能，以观察指标是否进一步升高，同时必须密切监测肾功能。轻度至中度肝硬化患者应减量慎用，严重肝功能减退的患者应避免应用。

肝脏疾病时，药代动力学发生变化，且许多药物具有不同程度的肝毒性，对肝功能减退者应用抗菌药物尚无较精确的剂量调整方案，重症肝炎患者应避免使用或慎用在肝内代谢、经肝胆系统排泄、具有肠肝循环且血药浓度显著增高及对肝脏有害的抗菌药物，如头孢噻肟、头孢噻吩、林可霉素、甲硝唑、美洛西林等。此外，肝脏疾病对一些主要由肝外途径代谢药物的药代动力学也有影响，如羧苄青霉素、头孢唑啉、万古霉素等。临床应加强药理知识的学习，根据不同药物的药动学和药效学原理［8］，了解抗菌药物诱发肝毒性的类型、机理、临床表现及预防等，以便同肝脏本身的疾病相鉴别，提高合理应用抗菌药物的水平。另外，根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，抗菌药物联用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，避免联合用药使用不当而产生严重的不良后果，如不良反应发生率增加、耐药菌株增多等。

由于重型病毒性肝炎发生医院感染的病原菌分布较广泛［9］，感染的特点是多菌种感染和多次感染，每次感染的病原体也不同，应根据培养及药敏试验结果选用抗菌药物。有研究表明，感染部位和致病菌明确，抗菌药物的有效率达88.8%；感染部位和致病菌都不明确，则有效率只有37.5%［10］。重型肝炎继发感染的住院患者首先应依据经验选择抗菌药物，然后参考细菌培养、药敏试验结果进行调整，提高病原标本送检率。不合理的抗菌药物应用可能加重院内感染的发病率，甚至造成药物过敏反应致肝损伤的出现，特别是在肝功能受损害导致肝细胞处于免疫激活态时，滥用抗菌药物更易诱发过敏及肝损伤。

掌握医院抗菌药物的应用情况，对于促进其合理应用具有十分重要的意义［11］。从抗菌药物使用管理角度来看，本研究中62例患者抗菌药物使用率100.00%，总住院1 364 d，DDDs798.4，抗菌药物使用强度为58.53DDDs/100人·天。以上数据是从62例全部使用抗菌药物的范围内统计的，如从整个肝病科室进行统计，应能达到抗菌药物专项整治活动方案要求，即三级综合医院抗菌药物使用强度小于40 DDDs/100人·天。

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R969.3；R978.1