替格瑞洛用于急性冠脉综合征老年患者介入术69例临床评价

姚兰

（四川省成都市第七人民医院，四川成都610000）

替格瑞洛用于急性冠脉综合征老年患者介入术69例临床评价

姚兰

（四川省成都市第七人民医院，四川成都610000）

目的探讨替格瑞洛治疗急性冠状动脉综合征（ACS）老年患者介入术后的疗效及其对无复流发生情况的影响。方法选择老年ACS行经皮冠状动脉介入术（PCI）患者138例，随机分为对照组和观察组，各69例。两组患者均给予相关护理干预方法，对照组患者于术前口服阿司匹林及氯吡格雷，观察组患者术前口服阿司匹林及替格瑞洛。结果观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。两组治疗48 h后，对照组血小板聚集率及基质金属蛋白酶-9（MMP-9）较治疗前未见明显差异，而C反应蛋白（CRP）较治疗前明显下降；观察组血小板聚集率、CRP及MMP-9较治疗前及对照组同期显著降低（P<0.05）；与对照组相比，观察组无复流发生率显著降低（P<0.05）；两组患者不良反应发生率比较，未见明显差异。结论替格瑞洛配合护理干预能显著减少老年急性冠脉综合征患者介入术后无复流发生率，安全性好，值得推广。

替格瑞洛；急性冠脉综合征；心脏介入；无复流；护理

急性冠状动脉综合征（ACS）是一组继发于完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。介入手术是目前治疗ACS的首要治疗方案，可显著改善疾病预后［1］。抑制血小板聚集是预防ACS介入术后无复流现象等严重并发症的重要手段。替格瑞洛是新的P2Y12受体拮抗剂，与阿司匹林及氯吡格雷等传统抗血小板聚集药物相比，有起效更快、疗效稳定等优点，故目前应用较广泛［2］。但老年患者因基础疾病较多、对药物耐受性较低，用药后是否会增加出血等并发症的风险尚经验不足。由于老年患者适应力及反应力相对年轻人较差，给予患者相关的护理干预可在术前提高患者心理素质，并在术后及时观察老年患者生命体征变化，联合术后一定时间内的随访可促进患者康复。笔者观察了替格瑞洛对老年ACS介入术后的疗效及无复流发生情况的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年5月至2015年5月心内科急诊行经皮冠状动脉介入术（PCI）的老年患者138例。纳入标准：年龄60～80岁；均符合2012年版《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》［3］中行急诊PCI适应证；发病时间短于12 h。排除标准：既往有心肌梗死病史、冠状动脉支架植入术史、冠状动脉搭桥术史或患有心源性休克、急性心衰、恶性心律失常；严重的心脏瓣膜病、房颤或安装起搏器；患有大血管疾病或外周血管病；对造影剂、麻醉剂、抗凝剂等药物过敏；合并有恶性肿瘤、凝血功能障碍等血液系统疾病。试验经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各69例。对照组中，男39例，女30例；年龄63～74岁，平均（68.52±5.53）岁。观察组中，男40例，女29例；年龄61～73岁，平均（67.59±4.95）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者均给予相关护理程序，包括入院后详细询问患者病史、对体格检查阳性结果做详细记录，了解生化检查及冠状动脉造影结果，记录患者各项基本情况。除按常规介入手术前、术后护理流程，在针对老年患者特殊的生理及心理特点，采用心理评估量表对患者进行术前评估，术后观察患者生命体征，给予关怀，出院后进行电话及门诊随访。对照组PCI术前予以阿司匹林片（德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，规格为每片100mg）300mg联合氯吡格雷片（法国赛诺菲公司，国药准字H20080268，规格为每片75mg）600mg口服，观察组予以同剂量阿司匹林联合替格瑞洛（阿斯利康公司，国药准字H20120486，规格为每片90mg）180mg口服，术中采取2个及其以上投照体位确定病变血管及部位并评价TIMI分期。术后对照组予以阿司匹林100mg口服，每日1次，联合氯吡格雷75mg口服，每日1次；观察组予以阿司匹林100mg口服，每日1次联合替格瑞洛90mg口服，每日2次。两组患者均给予硝酸盐制剂、β-受体阻滞剂和低分子肝素等常规治疗。

1.3观察指标及疗效判定标准

均于术后48 h行心电图检查了解ST-T段变化情况，并结合患者症状及体征变化情况评价临床疗效。显著进步：心绞痛次数减少不低于50%，疼痛减轻明显，心电图ST-T段改善不低于50%或T波恢复；进步：心绞痛减少次数不低于25%，但小于50%，疼痛程度有所减轻，心电图ST-T段改善不低于25%但小于50%；无效：发生心绞痛的次数减少小于25%，疼痛减轻不明显或加重，心电图ST-T段无改变。总有效=显著进步+进步。分别于治疗前及治疗后48 h抽取患者外周血行血小板聚集率、C反应蛋白（CRP）及基质金属蛋白酶-9（MMP-9）检查。结合术中冠脉造影情况评价TIMI分级情况以统计无复流发生率：TIMI0级指闭塞远端血管无前向血流灌注；TIMI1级指病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床；TIMI2级指经3个以上的心动周期后病变远端血管才完全充盈；TIMI3级指在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。无复流诊断标准：球囊扩张或支架置入后血管造影显示前向血流TIMI≤2级并排除冠状动脉夹层及血栓等。观察患者治疗过程中药物相关不良反应发生情况。

1.4统计学处理

2　结果

结果见表1至表3。两组患者分别有3例（4.35%）出血病例发生，主要表现为粪便隐血阳性及皮下出血点，予对症治疗后好转。

表1　两组患者临床疗效比较［例（%），n=69］

表2　两组患者血小板聚集率、CRP及MMP-9变化比较（±s，n=69）

表2　两组患者血小板聚集率、CRP及MMP-9变化比较（±s，n=69）

注：与本组治疗前相比，△P<0.05，与对照组治疗后相比，*P<0.05。

组别血小板聚集（%）CRP（mg/L）MMP-9（μg/L）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组61.39±11.32 58.32±13.25 19.35±3.31 12.31±2.84△46.81±11.08 43.21±6.65观察组62.09±10.25 31.70±9.83△*18.46±4.03 9.28±1.28△*45.38±9.53 23.51±3.46△*

表3　两组患者无复流发生情况比较［例（%），n=69］

3　讨论

目前，PCI术是ACS治疗的一线方案，可显著提高ACS患者的预后。尽管如此，包括无复流现象等并发症的发生仍限制了部分患者的疗效［4］。无复流现象是指冠状动脉闭塞、血流中断后，经过PCI开通梗死相关动脉后而无心肌组织的有效灌注现象，冠状动脉原狭窄病变处无夹层、无血栓、无痉挛、无明显的残余狭窄，冠状动脉造影表现为冠状动脉血流明显减慢（TIMI1～2级）［5］。无复流现象是AMI患者在PCI后常见又严重的并发症，是影响患者预后的重要因素，无复流的持续存在与心力衰竭发生率升高有关，且增加了死亡率。PCI术后无复流现象的具体机制尚不清楚，但有研究表明，无复流现象考虑与微血管内皮细胞的肿胀、微血管外间质中由渗出液引起的组织间压增高和血小板聚集与/或白细胞嵌塞引起的微血管堵塞等因素有关［6-7］。

常规给予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗是预防无复流等术后并发症的重要治疗手段，目的在于尽量减少冠状动脉内的血栓负荷，并减少支架造成的新生血栓形成。阿司匹林、氯吡格雷等传统抗血小板聚集药物主要作用于血小板聚集的初始环节，而对亚洲人群CYP2C19基因多态性的研究发现，其与氯吡格雷耐药有关，即使在使用大剂量氯吡格雷时仍不能有效预防术后血栓等不良事件的发生［8］。替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类新型口服抗血小板药物，其本身即为活性药物，无须经肝代谢激活，能可逆性地拮抗血小板表面的P2Y12受体［9］。替格瑞洛不仅能显著抑制血小板的聚集，此外药物不通过肝脏代谢，CYP2C19基因多态性对其无影响。与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有起效快、疗效显著等特点［10］。

给与患者相关护理干预可提高临床疗效，本研究中针对老年患者进行相关护理：1）术前访视。老年患者易对手术成功与否存在顾虑，情绪易紧张进而影响患者配合及手术的顺利进行。对患者术前的心理指导包括详细介绍手术过程、医生经验，讲解术中的配合方法、术后的注意事项，做好心理护理的第一步。术前1 d由责任护士在此了解患者心理状况，与患者沟通。2）加强病情观察。由于高龄老年患者基础病多、身体条件差，手术易因各种因素等引起生命体征变化，护士应密切关注患者生命体征，包括患者的表情、心率、压力示波等情况。3）观察术后合并症。患者术后常规进入重症冠心病加护病房持续监护24 h，对合并糖尿病、高血压患者因手术易造成血压、血糖波动引起并发症，故应特殊关注。4）出血观察。老年患者凝血机制较差，故护理人员应加强穿刺点出血的观察。每0.5 h看望患者，观察穿刺点、四肢血液循环、足背动脉搏动情况。5）出院随访。手术的成功仍取决于患者对危险因素的控制，故医护人员应对患者进行术后指导，包括饮食、作息等生活方式干预，还有遵嘱服药，嘱患者定期检查，并对家属进行相关教育，详细说明药物使用方法，对患者一起监护。

本研究结果显示，在临床疗效方面，观察组患者较对照组显著升高，考虑与替格瑞洛抑制血小板聚集能力更显著相关。目前认为血小板聚集率、CRP与MMP-9与PCI预后相关，治疗后，观察组患者以上指标较对照组显著改善，这也在客观上为替格瑞洛对改善老年ACS患者预后提供了依据。而在观察组患者无复流发生率显著低于对照组，提示替格瑞洛对改善预防无复流现象效果显著。此外，两组患者药品不良反应发生率间无显著差异，提示替格瑞洛总体安全性良好。

综上所述，替格瑞洛联合相应护理方案对预防老年ACS介入术后无复流发生率疗效确切、安全，值得推广。

［1］朱永宏，贾国良，周妙，等.替格瑞洛治疗41例急性冠状动脉综合征患者的临床疗效［J］.中国介入心脏病学杂志，2013（6）：374-376.

［2］肖迎平.替格瑞洛改善急性冠脉综合征患者氯吡格雷抵抗的研究［D］.石家庄：河北医科大学，2014.

［3］韩雅玲.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）［J］.中华危重症医学杂志：电子版，2012（3）：169-180.

［4］张国明，王禹，陈练，等.急性冠状动脉综合征患者急诊介入治疗临床研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2007（3）：159-162.

［5］陈韵岱，王长华.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的防治进展［J］.中国循环杂志，2010（3）：165-166.

［6］秦小飞.慢复流或无复流现象和粥样斑块易损性的原因分析及VH-IVUS在慢复流或无复流现象中的预测价值［D］.郑州：郑州大学，2014.

［7］陈艺，颜红兵.心肌缺血再灌注后无复流发生的分子机制［J］.中国介入心脏病学杂志，2011（3）：168-171.

［8］杨莉萍，谢婧，刘瑶，等.CYP2C19＊2、＊3基因多态性与氯吡格雷临床疗效相关性的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2012（9）：1 063-1 070.

［9］陈春燕.替格瑞洛用于急性心肌梗死的临床疗效及安全性研究［J］.中国药业，2014，24（24）：61-63.

［10］夏经钢，曲杨，胡少东，等.替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗的中期随访［J］.北京大学学报：医学版，2015（3）：494-498.

Ticagrelor Used for Acute Coronary Syndrome Intervention of Elderly Patients in 69 Cases

Yao Lan
（Chengdu Seventh People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610000）

Objective To investigate the efficacy of ticagrelor in elderly patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention and the influence on the no reflow incidence.M ethods 138 elderly patients with acute coronary syndrome（ACS）undergoing PCI were randomly divided into the control group and the observation group，69 cases in each group.The control group received preoperative oral aspirin and clopidogrel，the observation group received preoperative oral aspirin and ticagrelor.Results Compared with the control group，the total effective rate of the observation group was significantly higher（P<0.05）.48 h after treatment，the platelet aggregation rate and MMP-9 were not significantly different，but CRP was significantly lower than before treatment.The 48 h platelet aggregation rate，CRP and MMP-9 in the observation group were significantly lower than those before treat-ment and in the control group after treatment（P<0.05）.Compared with the control group，the no reflow incidence of the observation group was significantly delreased（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups.Conclusion Ticagrelor can significantly lower the no reflow rate after intervention in elderly patients with acute coronary syndrome，and the process is safe，which is worthy of clinical promotion.

ticagrelor；acute coronary syndrome；no reflow；nursing

R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2015）24-0078-03

2015-08-14）