拿什么托起失能老人——长春照护保险减负失能家庭

■文/本刊记者　邹萃

拿什么托起失能老人
——长春照护保险减负失能家庭

■文/本刊记者邹萃

6月10日11点30分，长春市宽城区金鸿养老院的午饭时间到了。今天吃饺子，照护保险专区的11间病房一片忙碌景象，护工们有的正给老人悉心喂饭，有的还要将饺子放进料理机打碎，通过鼻饲让老人们进食。这里入住的老人，生活基本都已不能自理，吃饭、翻身、清洗都需要人照顾，院长程宇告诉记者，“养老院内所有的护工都经过专业的培训，护理规范包括晨间护理、晚间护理、协助进食、卧位护理、排泄护理等等。”

但凡有失能老人的家庭，几乎都有一段“艰辛史”。养老院内一对失能夫妻的女儿刘大军告诉记者，“我爸87岁，我妈89岁，两人全失能多年，我50岁退休开始就全身心照顾他们，到今年整整8年，已经精疲力尽，有时外出一会，回来就会面对满床满地的大小便。毫不夸张的说，父母成了我身上背负的两座‘大山'。”今年2月，刘大军将父母送到了金鸿养老院，老人的起居生活有了专业护工照料，的确省心了，但为此要付出的则是每人每月2000元的床位费、1000元的护理费和500元的伙食费，合计每月需要7000元。对于刘大军这样的普通家庭来说，负担不轻。

“没想到的是，刚送来三个月，长春就出台了失能人员医疗照护保险制度，父母是退休人员，护理费和床位费能报销90%，每人每月现在只需交800元，我的经济压力一下子减轻了，终于卸下了身上的两座‘大山'，真心要为这项政策点个赞。”刘大军说。

改变“一人失能、全家失衡”

“截至2014年底，长春市60岁及以上老年人口130多万，已占总人口的19%，老龄化趋势比较严重，随之而来的就是老年医疗和养老护理问题。”长春市社会医疗保险管理局副局长俞海在接受记者采访时，不无忧虑地说。

据了解，这几年，长春医保通过提高报销比例、大病低自付、门诊慢性病、门诊统筹等多项政策，老年医疗问题已得到基本解决。“尚未解决的是‘421'家庭的老人照护问题，如果一个家庭有失能老人的话，照顾途径无非有几条，要么找雇工，但费用高、雇人难，护理是否专业到位，是否有责任心，都是需要考量的，要么家人放弃工作自己照顾，或者送到养老机构，自己照顾肯定累人累心，而养老机构目前可提供的专业护理也并不多。‘一人失能、全家失衡'的问题凸显。”俞海说。

解决失能老人的日常照料及医疗护理问题，减轻失能家庭的负担，建立照护保险不失为一良策。俞海如此定义：照护保险，就是将对参保人员因年老、疾病和意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活不能自理，需要入住医院或养老护理照护机构接受短期或长期的康复和护理时所支付的费用予以补偿。

可行性如何呢？首要的工作便是调研摸底，查看实际需求。“我们不仅统计了60岁至90岁的参保人群数量，还统计了各个年龄区间的发病率和失能情况，发现居民的失能率要远远高于职工。调查结果还显示，长春每年因疾病导致失能，需要入住医疗机构进行一级护理的有9万人次左右。而全市重度失能人员有7162人，参照台湾地区31%的入住机构比例，也就是约2200人可入住养老护理机构，而2014年底长春有资质的护理机构可为完全失能人员提供的入住床位数是1083张，养老机构可提供床位与实际需求之间存在巨大缺口。”俞海说。

在调查摸底的基础上，长春医保局对社会上的养老机构收费情况进行了采样，通过测算，一年的护理费用大概需要1.2亿元～1.4亿元。对此，长春基本医保基金是否可以支撑？俞海告诉记者，自2011年长春开始支付方式改革后，医保基金从原来的粗放式管理迈向精细化管理，基金滥用的情况得到了很大的遏制，基金由原来的入不敷出到年结余稳定在15%左右，基金池比较充足。通过精算，若是实行照护保险，除去护理费用所需要的支出，基金结余还能保持在10%，这相对来说比较合理，也能保证医保基金的健康安全运行。

未雨绸缪建制度

2015年初以来，长春市将建立失能人员医疗照护保险纳入到当年重点工作和幸福长春建设20件实事中。5月1日，长春市失能人员医疗照护保险制度正式启动实施。通过前期积极调研，照护保险实现了分级报销比例、医保网络结算、照护目录、照护规范、失能标准、耗材标准、远程审批等7个实质性的政策突破， 填补了全国照护制度管理的空白。作为医疗保险制度的延伸和补充，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的参保人都是其保障对象。而照护保险资金则主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，各级政府根据基金收支情况给予补助，用人单位和个人不需另行缴费。

“之所以要做这样的调整，目的就是要逐步活化和淡化个人账户，真正让需要的人使用，为没有病的人做好未来的保障和支撑。”俞海说。照护保险具体的资金筹集结构为：参加职工医保的，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点，列入城镇职工医疗照护保险资金；参加居民医保的，按每人每年30元标准进行划转，列入城镇居民医疗照护保险资金。划拨标准还会视资金运行情况适时调整。

据了解，长期失能人员若入住养老院，参保职工补偿比例为90%，参保居民补偿比例为80%。因病短期失能人员则根据入住的医院级别确定待遇标准，参保职工在省级医院、市级医院、区级医院、社区医院报销比例分别为75%、80%、85%、90%，参保居民则分别为65%、70%、75%、80%。发生的符合规定的床位费、护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品费用等都在照护保险资金支付范围内。

俞海说：“我们还采用了限价的结算方式，这是通过与养老机构、医疗机构进行了数十次的调研对接后得出的办法。”据了解，长春对2014年度在定点医疗机构发生的使用7天以上一级护理的病种进行了检索和统计，对排名前20位的对应类别病种进行了整理，将20类、840个病种纳入到医疗照护保险病种中，并将与医疗行为有交叉的项目进行了筛选，最终确定37种照护项目。通过对照护项目的市场价格进行采样，确定了照护项目限价，每月最高是3000元。

据了解，目前能够申请入住定点养老医疗照护机构或者医院医疗照护机构，并享受医疗照护保险待遇的，须为生活护理重度依赖的人员或是癌症晚期舒缓疗护患者。评定标准的依据为：按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数低于40分（含）的人员；按照国家《综合医院分级护理指导意见（试行）》确定的符合一级护理条件且生活护理重度依赖的人员；体力状况评分标准（卡氏评分KPS）低于50分（含）的癌症晚期患者。

失能人员医疗照护保险制度将产生明显收效。根据前期市场采样统计，长春失能人员入住养老机构全年费用在4万元左右，通过医疗照护保险补偿，职工医保参保人员全年只需承担3600元左右，居民医保参保人员只需承担7200元左右，就能享受全年的照护服务。长春医保局为此做了测算，2015年全市享受医疗照护保险的总人数将达到103317人，其中长期失能人员4695人，短期因病失能人员98622人，预计减轻参保人员个人负担1.25亿元。

“除了让失能人员家庭受益，照护保险还将推动医养结合、医护结合的养老服务体系建设。”俞海说。据了解，长春目前共有养老机构531家，床位总数3.6万张，但其中有资质的只有100多家，大多数养老机构规模小、条件差。照护保险可以为养老护理机构提供稳定的资金来源，激励引导社会资金向养老护理机构转移。

撬动养老服务市场发展

这是入住怡康园老年公寓一名失能老人的护理清单：6:30～7:30，擦身、换衣、冲洗；7:45，早餐，然后刷牙清理口腔，翻身；10点，送果汁200毫升，翻身；10∶40，排便护理；11∶40，午餐，漱口清理口腔；13:40，送水果，翻身；14∶40，剪指甲；15:30，换尿垫；16:45，晚餐；17:50，服药……全天候24小时都有相应的的护理内容和项目。

记者6月11日在怡康园见到29岁的院长助理周捷夫时，他正在照护保险专区和一名帕金森患者盖学良聊着天，“盖叔，今天感觉特别精神嘛，买给你的玩具要经常握，多锻炼。”家人间谈话的亲切感自然流露。“虽然盖叔没法回答我，但我跟他说话，他能感觉到，我们就是要让入住的老人都能把这里当成自己的家，这也是我们的护理理念。”周捷夫说。

周捷夫原是东北师范大学人文学院实习基地的老师，却一直对养老产业的发展热情满满，在日本留学的7年里，一直在养老院实习。回国后，他毅然辞去工作，来到了怡康园老年公寓这家民营养老机构，将其在日本学到的先进养老服务理念融于实际。院长曹莉告诉记者，怡康园的护理技术、管理理念、设备设施都来自于日本，所有的护工人员都要经过三个月的专业培训才能上岗，实行一人一计划的团队护理。

怡康园是长春数一数二的养老服务机构，费用自然不会低。曹莉说，目前全失能人员入住单间每月需要5600元，包括床位费、护理费和伙食费。价格不低，所以入住率并不是很高。但自从长春市实行照护保险之后，打电话或上门来咨询的明显多了起来。

以68岁的退休人员盖学良为例，每月在怡康园需要的费用是5000多元，但在享受照护保险后，能在限价基础上报销90%，即可报销2700元，自己只需承担2000多元。盖学良的老伴刘家骥说：“当初选择怡康园，环境舒适、护理专业，就是费用高，但现在有了照护保险，压力一下减轻了一大半，让我们真正实现了老有所养。”

“养老服务产业也会因此逐渐进入一种良性发展模式。”俞海告诉记者，“之前很多人想去怡康园，但碍于价格太高望而却步，有了照护保险后，很多人因为负担减轻就能选择入住。养老机构今后不能仅靠价格低而吸引人员，必然会将发展重点转向提升护理服务、提升环境体验，力争做出口碑。”

目前首批确定的35家失能人员医疗照护保险定点机构，是长春医保局在考察过近50家有资质养老机构后，参照国家的养老机构设立标准和实际床位数实施准入的。俞海表示，“准入标准尚欠客观和科学，以床位数作为考量标准其实是不合理的，因为有些养老机构硬件条件有限，床位数并不多，但离失能老人的家比较近，子女可以经常探望，准入机制应将天伦与亲情因素考虑进去，这是刚需。”同时，对于已定点的照护机构，也要实施统一分区、统一着装、统一护理标准、统一标识、统一护理耗材、统一认定、统一网络等“七个统一”标准，规范其服务标准及硬件设施。

长春照护保险刚实施三个月，目前正在收集梳理医疗机构、养老机构、失能人员及家属的问题及建议，边运行边提建议边完善。目前面临的难题之一是照护队伍的建立。记者在采访吉林心脑血管病专科医院时，院长窦安翔毫不讳言：“医院的照护保险专区虽已建立，也有30张床位，但护理人员仅有一名，还是医院的退休护士返聘的，若今后失能人员多的话，根本没法调配人手。”按照国际惯例，护工与失能人员的比例是1:3.5，不低于1:5，以此推算，长春需要3万多名专业照护人员，而目前仅有4000多人，建立一支专业化的护工队伍迫在眉睫。

曹莉则提出了“可以将高龄的譬如95岁以上的老人纳入照护保险之内，尽管他们中有些生活可以自理，但其实也应该受到照顾”的建议。俞海表示，先期解决了失能老人问题之后，在基金允许的情况下，可以考虑逐渐将半失能老人或者高龄老人纳入进来。而针对倚水佳园老年护理院院长石雷提出的“是否可以将居家护理纳入照护保险之内”想法，俞海认为，“居家护理肯定是未来发展的方向。其实我们也已经进行了摸底调查，包括哪些失能人员、分布在哪里、需要什么样的服务，但目前还不能开展，原因是有限的服务与无限的责任之间的关系没有理顺。举个例子，如果护工上门护理结束离开后，失能人员坠床了，这个责任如何界定？”未来，照护保险还有很长的路要走。■