浅析腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎体会

周德良

【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎行LC治疗的临床疗效评价。方法 对2009年1月～2013年6月灌云县人民医院88例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的患者进行回顾性分析和总结，其中胆囊周围包裹粘连42例。胆囊三角区致密粘连21例，胆囊颈部结石嵌顿18例，胆囊化脓坏疽7例，8例有腹部手术史。结果 88例患者中85例成功完成腹腔镜胆囊切除术，成功率96.6%，3例中转开腹，中转率3.4%，手术时间35～160min，平均76min，术中出血量10～160ml，平均90ml，术后住院时间3～11d，平均住院6d。术后并发症5例，经对症治疗痊愈出院，术后无1例因胆管损伤、出血、胆漏及腹腔局限性感染而二次进腹手术.无残余小胆囊、胆总管残余结石及死亡等严重并发症。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎更具有恢复快、创伤小、住院时间短、并发症少，是单纯性胆囊结石、非结石性胆囊炎的首选术式。对于某些急性胆囊炎，只要术前充分准备及准确评估，早期及时的对急性胆囊炎患者进行Lc手术是一种比较安全快捷的治疗方法。

【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术（LC）；安全性；疗效

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0305-01

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成为外科临床治疗胆囊炎、胆囊结石的常用手术，具有创伤小、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、下床活动早、恢复快、体表美观等特点，是目前治疗胆囊良性病变的主要手术方式[1] 。适应征也逐步从慢性胆囊炎扩大到急性胆囊炎。2009年1月～2013年6月对我院收治的88例急性胆囊炎患者行LC术，取得了较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组88例，男40例，女48例。年龄22～77岁，均符合急性结石性胆囊炎诊断标准：病程3h～7d，发热34例，体温在37.2℃～39.3℃。27例患者血白细胞超过10×109/L，最高22.38×109/L。53例患者总胆红素增高。术中证实急性单纯性胆囊炎21例，急性化脓性胆囊炎60例，急性坏疽性胆囊炎7例。全组患者术前均有右上腹压痛、Murphy'S阳性，术前B超胆囊均有不同程度的肿大、壁增厚；或出现"双边征"，结石性胆囊炎82例，无石性胆囊炎6例。

1.2方法 全组均采用气管插管静脉复合全麻。经脐周穿刺建立气腹，置入腹腔镜，探查腹腔及肝、胆周围情况，根据探查胆囊区炎症及粘连程度决定取3孔或4孔法完成手术操作，先分离胆囊三角，以手术器械钝、锐性相结合的方法，分离粘连，显露出胆囊管、胆囊动脉、肝总管三者解剖层次后，再钳夹、切断胆囊管及胆囊动脉，随后用电钩及超声刀切除胆囊，对角区"冰冻样"粘连无法辨认三管关系时可逆行切除胆囊或行胆囊大部切除术。对炎症较重、渗出较多病例术中常规放置引流管，胆囊标本自剑突下切口取出。

2 结果

统计三孔法顺行切除49例，四孔法39例，其中顺行切除31例，逆行切除法5例，88例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术中1例因术中发现胆管损伤及2例因胆囊床迷走胆管渗漏及出血而中转开腹，术后平均住院7d。术后放置腹腔引流62例，占70%。术后出现并发症3例，1例术后引流管出现少量胆汁引出，因患者无发热、腹痛等临床症状，无腹膜炎体征，考虑为迷走胆管渗漏，给予通畅引流、抗感染、通便等对症治疗，引流量逐渐减少，直至消失，另2例均为剑突下手术切口感染。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术自1987年开始成功的使用以来，由于其损伤小、生理干扰少、恢复快、住院时间短等优点[2] ，被越来越多的患者及外科医生所接受。某些LC初期的禁忌症，如急性期胆囊炎、胆囊萎缩、Mirizzi综合征、合并胆管结石以及具有上腹部手术史等一些病例现在已成为其适应证。但考虑胆囊急性炎症期出现胆囊壁增厚且合并严重的充血水肿，胆囊张力高、脆性大，局部粘连、纤维化，胆囊管结石嵌顿、胆囊三角及胆囊窝与胆囊床肝面间隙解剖层次不清等一些特殊的病理特点，大大增加了手术操作难度。急性胆囊炎LC与胆囊结石、息肉、慢性胆囊炎平稳期实施的LC相比有较高的并发症及中转开腹率，容易发生出血及胆管损伤和胆瘘，须特别注意手术适应症的把握及相关手术技巧。

胆囊周围粘连的处理 急性胆囊炎或合并腹部手术史者由于胆囊与邻近大网膜、胃肠往往存有不同程度的粘连，正确处理粘连是手术成功的第一步。如果粘连以网膜为主、较疏松者，此时可钝、锐性小心分离。对较致密粘连，首先要先辨别及牵开粘连组织，尽量紧贴胆囊浆膜侧分离，多采取逐层剪切或用电钩及超声刀逐步少量凝切分离，宁浅勿深，以免凝切组织过多发生出血，或因热传导灼伤肠管、肠壁；超声刀具有良好的止血效果，热损伤小，可充分利用。对于胆囊较大，张力高，抓取牵引困难者，可行胆囊穿刺減压便于牵引并扩大手术野。术野要始终保持清晰，出现渗出及渗血，要及时用纱条吸附或吸引器吸出，以免影响手术操作。

总之， LC已逐渐成为急性胆囊炎首选的手术方法，虽然急性胆囊炎LC术难度偏大，但只要术者具备丰富的手术经验与熟练的操作技术，急性胆囊炎行LC治疗总体就是安全、有效及可行的。

参考文献

[1] 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：234-235.

[2] 许军，翟博，关英辉，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择（附647例分析）[J].中国实用外科杂志，2011，31（6）：511-513.