胆囊结石的外科治疗进展

吴东旭

【摘要】 胆囊结石是常见病，本文介绍胆囊结石外科治疗的进展，包括胆囊切除术和当前的保胆手术，开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术，后者从四孔法到三孔法，以及近期出现的单孔法与经自然孔道内镜手术。这些手术既是微创理念、手术技术以及手术器械的发展，但也都存在各自的手术指证与不良反应。胆囊结石病的最终解决有待胆石发病机制的深入研究与认识。

【关键词】胆囊结石病 手术 腹腔镜胆囊切除术 微创

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0673-02

胆石病是外科最常见的疾病之一，随着人们生活水平的提高和生活习惯的改变，胆石病的发病率有逐年上升的趋势，目前自然人群发病率高达10.00%左右。胆石病可导致炎症发作、胆道梗阻甚至癌肿的形成等，严重影响人们的健康和生活。本文将介绍胆囊结石外科治疗的现况和进展。

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，常见于成年人，女性、40岁以上、肥胖以及家族史者多见。约20.00%～40.00%的胆囊结石患者终生无症状，仅在体检、手术或尸体解剖中被偶然发现，称为静止性胆囊结石。多数患者表现为消化不良、胆绞痛、发热、呕吐等症状，与结石大小、部位以及是否合并胆道感染、梗阻及胆囊功能有关。

1 胆囊切除术和保胆手术

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，已有100多年的实践历程，临床效果确切。对有症状和/或并发症的胆囊结石应及早手术，对静止性胆囊结石不必急于手术，特别是对有手术高危因素的患者。但如果合并有下列情况应考虑手术治疗：①胆囊造影显示胆囊无功能或不显影；②B超提示瓷化胆囊；③结石直径超过2～3 cm，胆囊癌变几率显著增高；④合并糖尿病患者血糖控制理想状态。由于胆囊是胆汁的肝外主要储存器官，胆囊切除后会引起消化道短期脂类消化吸收功能紊乱而出现腹泻症状、胆囊切除术相关手术并发症如胆管损伤、出血、胆漏以及有学者担忧引起大肠癌发病率增加等。胆囊切除术的手术意义及疗效已普遍被接受，但近期有部分学者对保膽切开取石进行了一定的探索。有资料报道内镜微创保胆取石后1-6年随访复发率仅为2.70%～4.10%，但Zou等[1]439例患者的资料显示保胆手术后5年内累计复发率为37.59%，10年复发率达43.21%。由于随访年数较短和缺乏大规模的临床随机对照研究资料，保胆取石术的应用价值有待进一步临床验证。任何新技术、新项目的开展都有相应的培训、准入制度，切记不要一哄而上、大快猛干，否则遭受最大利益损害的还是广大患者。令人关注的是，保胆切开取石者并不否认目前胆石病行胆囊切除术的理论依据之一是胆囊收缩能力的降低。他们强调部分胆囊结石患者胆囊收缩功能并未消失，只要术中行一定的胆囊整形及保证胆囊管的通畅，可以实现取出胆囊结石并保留胆囊的目的。但该操作更多的是依靠医生个人的主观判断，手术后亦不能保证疗效及消除结石复发。保胆取石术需要取得符合偱证医学的技术进步，且必须结合计算机影像三维成像技术、胆囊结构动力学、胆囊流体力学等。从现有的医疗水平和技术条件看，一味追求胆囊切除术或者保胆取石手术显然都是片面的，要根本解决这两种术式的适应证在于明确胆石的发病机制。

2 开腹胆囊切除术和微创手术

腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，发展迅速，现已广泛应用于治疗普通外科、妇产科和泌尿科的多个专业和疾病。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我国已广泛开展和逐步完善，由于其创伤小、恢复快等优点，被越来越多的普外科医生接受，在许多基层医院都已开展此项临床业务。LC目前已成为国际上治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。患者接受气管内插管全身麻醉，头高脚低仰卧左倾体位，采用“四孔法”建立操作通道，依靠CO2气腹和光镜系统保持良好的手术操作空间和视野。腹腔镜胆囊切除术相对于传统的开腹胆囊切除术，其处理的最关键部分是胆囊三角的解剖，进而将胆囊与周围组织分离并切除。随着LC技术的普及，手术操作的熟练程度和操作器械均有了一定的发展，已经由最初的四孔法，演变为目前最常用的三孔法。随着操作器械的进步，目前单孔法亦在逐步开展。客观的评论LC，虽然从手术医生的角度而言，它未能在手术操作步骤上相对于胆囊切除术进行改进，但从患者角度，患者痛苦的减少和快速康复，使它的出现具有了划时代的意义。相对于LC的进步，四孔法到三孔法的发展在于操作者的熟练程度提高，而单孔法相对于三孔法的进步，更多的是依靠操作器械的发展。从LC诞生之日开始，对其安全性的质疑从未间断过，LC术中的损伤最主要为胆管的损伤，一旦发生，往往将微创手术变为巨创手术，这主要与手术操作者的个人技术有关。此外，在严格掌握LC术适应证的同时，必须考虑其禁忌证，包括腹腔内广泛而严重的粘连、合并胆肠瘘、Mirizzi综合征、胆囊三角区解剖不清楚等情况。必要时应中转开腹手术，切不要为了微创而造成严重的并发症[2，3]。因此，LC术尽管是良性胆囊疾病治疗的首选术式，但仍不能完全替代开腹胆囊切除术，后者是前者必要的补充和备选术式。