剖宫产术后肺栓塞概述

张巧凤

【摘要】总结近年来文献，从肺栓塞的病理、剖宫产术后肺栓塞的原因、肺栓塞的早期诊断、肺栓塞的预防几方面进行概述，提出特别要重视努力降低剖宫产率至正常水平，并牢记预防的意义更胜于治疗。

【关键词】孕产妇；剖宫产术后；肺栓塞；综述

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0672-02

我國现在剖宫产率接近50%，某些医院甚至上升至90%以上。而世界卫生组织对剖宫产率设置的戒备线是15%。当剖宫产率超过30%时，产妇相对危险性增高。与剖宫产直接相关的死亡原因中栓塞最多，其次为产科出血、产褥感染及麻醉意外[1]。近年来剖宫产术后肺栓塞相关文献综述如下。

1.肺栓塞的病理[2]

深静脉栓子，随静脉血流回右心房到右心室到肺动脉栓塞右肺或右肺，右肺下叶较多，引起肺部生理死腔增加，通气/血流 比值失调，二氧化碳潴留，引起肺不张肺水肿，引起急性心肺功能衰竭、死亡，罪魁祸首当属静脉栓子，尤其是下肢深静脉栓子。

1.1 栓子来源 下肢深静脉血栓：引起下肢深静脉血栓的有下肢浅静脉手术，下肢骨科手术、疝气修补术后，膀胱、前列腺手术及直肠手术等。这些手术对深静脉有刺激使血管内膜损伤或术后多日卧床引起血流缓慢，这些都是下肢深静脉形成血栓诱因；腹盆部深静脉血栓：引起腹盆部静脉血栓有肝、脾手术后，血小板增多引起血液高凝状态，子宫附件手术对髂血管的刺激和压迫。胃、肾、肠切除术等大量中小血管的结扎致血管内膜大面积损伤；上肢、头颅静脉栓子：甲状腺手术的颈内静脉损伤的负压空气栓子，乳腺癌手术的腋静脉损伤，食道的奇静脉损伤。

1.2 栓子形成的诱因 血管内膜损伤，对于手术不可避免；下肢手术及肢体制动，可引起血流缓慢；大手术后疼痛创伤引起血液浓缩，形成血栓，手术病人的高脂血症；栓子形成诱因另外还有：手术后滥用止血药物，尤其是抗纤溶药物；患者口服避孕药，引起血液高凝状态。

1.3 栓子形成后栓子脱落诱因 术后活动不科学。

2 剖宫产肺栓塞的原因

剖宫产术后肺栓塞的危险因素经单因素统计学分析可知，经单因素统计学分析可知，产妇年龄过高（>35岁）、卧床制动、合并症、输血过度、情绪激动、未使用活血抗凝药物均为剖宫产术后肺栓塞的危险因素[2]。

2.1 剖宫产受社会因素干扰 剖宫产作为一种手术，必须要有合理的手术指征才能开展。但是在我国，剖宫产已经成为受社会因素干扰最多的一项手术。因此排除各种干扰，把剖宫产率降到正常水平，尽量避免不必要的剖宫产手术是当前降低剖宫产PE发生率的首要工作。

2.2 孕妇心理因素 仅仅是因为“怕痛、怕身材走样、怕影响夫妻生活”就成了孕妇要求剖宫产的“所谓理由”，特别是“80后”，多是独生子女，从小习惯了娇生惯养，分娩之痛难以被年轻的一辈接受。剖宫产术后的切口痛2-3天甚至以上，手术还要面临各种并发症，甚至母子生命危险；阴道分娩，就和我们排大便一样是再自然不过的生理现象，分娩时较重的痛一般仅2-3小时，是一种自然痛、是喜悦的痛、是能忍受的痛。自然分娩复原快，是我们人类分娩的自然规律。手术是PE的高危因素，有研究表明，妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率是非妊娠妇女的5倍。

2.3 饮食高营养、运动减少、肥胖、吸烟增加PE危险 中国国民超重与肥胖率持续增长，这与我们的生活方式变化有很大关系。美国奥克兰圣约瑟夫仁慈医院Stein等的一项研究证实，无论是男性还是女性，肥胖都可增加其静脉血栓栓塞危险， 孕妇肥胖更易发生下肢静脉炎和静脉血栓，栓子脱落后易造成PE，特别是40岁以下剖宫产者。

2.4 其他重要因素 高龄、多次妊娠史、妊娠高血压疾病、盆腔炎、产后大出血、胎膜早破、产妇基础疾病（心肺、肝肾疾病、糖尿病等）、静脉血流淤滞高凝倾向（怀孕增加对子宫的压迫，盆腔充血、术后卧床肌肉泵功能作用减低、术后活动减少，长期卧床休息、行剖宫产分娩，使机体抵抗力下降加之术后体温偏高、手术创伤修复，凝血功能增强等）、等，都是产科静脉血栓病和PE的重要原因。

3. 肺栓塞的早期诊断

临床有肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，妊娠期至分娩后2周，为高凝状态，易发生PE；以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见[4]。结合临床表现和危险因素进行初步诊断，有疑问时尽早请呼吸内科会诊，以免误诊误治。由于孕产妇分娩、阴道手术史等各种因素发生肺栓塞的几率较大，且发生后往往病情凶险，临床症状复杂多变，可引起患者的呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥、猝死等。所以早期发现和早期诊断对于治疗下肢深静脉血栓的形成有很大的意义[5]。

4. 肺梗塞的预防

加强术后病人的镇痛，因为疼痛引起人体应激反应造成血液高凝；术后有条件者尽量应用四肢深静脉血栓预防仪或间歇式充气压力系统；术后止血药物的滥用，尤其是抗纤溶药物。代表药物如止血芳酸，其最容易引起血栓，年龄较大病人及中型以下手术，一般术后不用止血药物（因手术中止血不彻底单靠术后应用止血药物是不确切的，术中止血彻底术后应用止血药物是完全没必要的），对渗血较多的患者可应用对纤溶系统无影响的立止等血药物。此类药物不增加血栓的发生率；术后不仅不用止血药，还要在24小时后常规口服，预防量小剂量阿司匹林作积极预防；术后活动要循序渐进，避免突然坐下起立等突然改变体位的动作；一旦出现下肢肿胀及腓肠肌压痛或腹股沟区有压痛，应立即患肢制动后查深静脉彩超，确诊后患肢制动十天左右，绝对禁忌按摩，并应用低分子肝素及抗凝药物治疗，除早期4小时以内一般不溶栓，防止栓子脱落。如有条件可行下腔静脉过滤器植入，以防栓子脱落[6]。

5. 结语

总之，剖宫产是正常分娩失败后的补救措施；剖宫产直接相关的死亡原因中栓塞最多。特别要重视：提高妇产科医师素质，提高孕妇对剖宫产的正确认识，排除社会、家庭等各种干扰，努力降低剖宫产率至正常水平。同时，牢记预防的意义更胜于治疗[3]。

参考文献

[1]朱丽萍，周冰华，秦敏，等.上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析[J].中华妇产科杂志，2000，35（3）

[2]熊青青.剖宫产术后肺栓塞的危险因素分析及防治措施[J].临床肺科杂志，2014，19（6）：1114-1115.

[3]郭朝军.术后肺梗塞的预防[J].中外医学研究，2011，9（17）：123.

[4]贾卫滨.基层医师识别肺栓塞2010年度经验总结.中华医学会第十二次全国呼吸病学术会议，2011.9.15-18.

[5]王淑清，高文金，刘敬.孕产妇井发肺栓塞死亡的临床特点及高危因素分析[J].临床肺科杂志，2013，8（9）：1597-1598.

[6]赵丙生，郭朝军.术后肺梗塞21例体会[J].中国保健营养（中旬刊），2014，24（5）：3211-3211.