急性有机磷中毒患者临床综合治疗分析

韩军

【摘要】 目的：探讨急性有机磷中毒中间综合征（IMS）的临床观察要点和护理。方法：回顾性分析13例IMS的临床表现和护理。结果：IMS发生于急性重度有机磷中毒后9—108h，发生率为3.43%，其特点是屈颈肌、肢体近端肌、部分颅神经支配肌和呼吸肌无力以至麻痹。发生呼吸肌麻痹需立即机械通气，通气时间1 - 27天。结论：IMS应重点观察肌力改变，及时建立人工气道机械通气是抢救的关键，综合治疗和护理是救治成功的基础。

【关键词】有机磷化合物；有机硫磷化合物；中毒；护理

【中图分类号】R595 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0294-01

急性有机磷中毒胆碱能危象后，至迟发性周围神经病之前，可发生中间期综合征（intermediate syndorme IMS），其发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉，屈颈肌，部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。现将我院收治的13例IMS患者的护理体会报告如下。

1临床资料

1.1 —般资料

我院1978—2000年收住院的有机磷中毒患者379例。按《中华内科学》[1]中的方法进行分级，轻度中毒111例，中度中毒76例，重度中毒192例，其中死亡18例，发生IMS者13例，占中毒的3.43% 。13例IMS患者中，男2例，女11例，年龄15—68岁。侵人途径均为口服，就诊后全部立即进行洗胃，服毒时间至洗胃时间lOmin—3h，患者接触有机磷品种为敌敌畏4例，氧化乐果3例，乐果4例，甲胺磷1例。服毒剂量为20—150ml。发生时间在急性中毒后9—108h，IMS者的死亡2例，占发生IMS者的15.4%。患者人院后均给予阿托品及解磷定（氯磷定），以及对症支持治疗。

1. 2 IMS的临床特点

在急性有机磷中毒发病后1—4天，急性膽碱能危象后出现屈颈肌及四肢近端肌肉、颅神经支配肌肉、呼吸肌力弱或麻痹的3组表现。[2]患者多意识清醒，胆碱醋酶活力均降低。

1.2.1 屈颈肌及四肢近端肌肉症状：该组患者出现平卧时抬头困难（11/13）；上下肢对称性肌力减弱，抬举困难、双手握力下降，持物无力、不能使用筷子（10/13）；四肢肌张力减低（6/13），键反射减弱或消失（6/13）；无感觉障碍。

1.2.2 颅神经支配的肌肉无力：该组患者有第3—7和9—12对颅神经支配的部分肌肉力量减弱表现。出现面神经支配的睁眼及鼓腮困难（3/13）；动眼、滑车、外展神经支配的眼球运动受限（2/13 ）、眼震颤（3/13）；三叉神经支配的咀嚼肌无力（6/13 ）；舌咽、迷走神经支配的吞咽困难、呛咳（7/13）；副神经支配的转头困难、耸肩无力（8/13 ）；舌下神经支配障碍的发音不清（3/13）等。患者表现不—，轻重程度不同。

1.2.3 呼吸肌麻痹：患者出现胸闷、气憋（9/13），发给（ 4/13 ），呼吸运动减弱（9/13 ），呼吸肌麻痹（8/13）。部分患者迅速出现呼吸衰竭。

以上3组表现单独或同时出现，第3组表现多继发于第1，2组表现之后，是护理观察的重点。

2抢救与护理

2.1 严密观察，尽早发现，及时处理

IMS多在急性中毒后1—4天发生。临床护士与患者接触最密切，可随时观察患者的言谈举止和起居细节，此时出现的乏力，抬头、持物困难，吞咽及发音障碍，胸闷、气憋，呼吸频率改变、呼吸时胸廓的活动度减弱，口唇发给，血氧饱和度降低等，提示IMS早期症状体征。对呼吸、心电、血氧饱和度等进行监护也是发现IMS的得力措施。目前IMS发病

无特异的检验指标进行判定，胆碱醋酶活性测定与IMS的发生二者无确切的相关关系，[3]故系统、严密

的观察至关重要。对发生屈颈肌及四肢近端肌肉无力者，按神经科—般护理常规处理，加强生活护理；颅神经支配的肌肉无力者，按神经系统疾病护理常规处理外，注意保护眼睛，加强口腔护理，对其中8例患者给予鼻饲饮食；出现呼吸肌麻痹者，立即给予机械通气，气管切开者按气管切开术后护理。

2. 2 建立人工气道

人工气道包括气管内插管和气管切开置管两种类型。本组2例IMS死亡患者，均因突然发生呼吸肌麻痹未能及时建立人工气道机械通气，而致缺氧，后虽经插管为时已晚，最终因多器官衰竭死亡。对于突发的呼吸肌麻痹，应立即气管插管，给予机械通气，必要时气管切开。此为唯—有效的救治方法。

2. 2.1 气管插管：本组呼吸肌麻痹者均气管插管。气管插管器械需置于患者床旁，以备随时使用。人工气道的建立是机械通气的基础。插管后观察管道是否通畅，位置是否合适、有无位移，套囊的充气程度，并定时护理，吸出管腔内分泌物及痰液等。轻度IMS呼吸肌麻痹者数小时至数天后呼吸功能即恢复，待呼吸肌功能恢复后，呼吸频率、胸廓活动度，血氧饱和度正常时拔管。

2.2.2气管切开：重度IMS呼吸肌麻痹时间较长，需气管切开机械通气。实行气管切开时，继续气管插管机械通气。对气管切开者按常规进行护理，取平卧仰头位，调整气管套管系带的松紧度，保证套管位置适中，定时吸除套管内分泌物，保证套管通畅。吸痰时动作轻柔，减少刺激，吸痰管插人—定深度后，旋转抽吸拔出。注意无菌操作，定时清洗套管。注意套管意外脱出造成的呼吸困难、出血、皮下气肿、气胸、感染、气管食管痰等并发症。本组其中有1例口服乐果致IMS患者。气管插管3天后行气管切开术，共机械通气26天，呼吸肌功能恢复后脱机而治愈。

2. 3机械通气

机械通气应用呼吸机，手工挤压气囊等方法进行。其前提是建立人工气道。因IMS缺氧是呼吸肌麻痹引起的，在机械通气时可保证供氧，如无其他并发症预后良好。IMS机械通气多用容量控制通气（VCV）模式，待患者自主呼吸有所恢复可改用同步间歇强制通气（SIMV）或压力支持通气（PSV ）。以逐渐脱机，机械通气时重点控制和观察呼吸频率，潮气量，供氧浓度，气道阻力，血氧饱和度；患者呼吸是否平稳，有无紫组，胸廓活动度情况；定期测血气分析，调整酸碱平衡。手工挤压气囊辅助通气在无呼吸机的条件下同样可以取得良好的治疗效果。本组呼吸肌麻痹者除2例死亡外全部治愈。

小结：有机磷中毒中间综合征自首例报道至今已20余年，[4]发生机制尚不清楚。但治疗护理方法已有了较大进步。重度IMS救治成功的关键是迅速建立人工气道机械通气，综合治疗和护理是救治成功的基础。如能保证以上措施，中间综合征的预后良好。

参考文献

[1] 陈敏章主编.中华内科学.北京：人民卫生出版社.1999.3717-3722.

[2] 何凤生.急性有机磷中毒“中间期肌无力综合征”，中华劳动卫生职业病杂志，1996，14（5）：257—258.

[3] 张建余，赵金垣.急性有机磷中毒严重继发症的早期防治.中国工业医学杂志，1999，12 （1）；51—53.

[4] Senanayake N， Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides. An intermediate syndrome. N Engl J Med，1987，316；761.