影响窝沟封闭保留率的多因素研究进展

冯珺茹 张绍伟

【中图分类号】R780.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0657-01

目前，窝沟封闭技术已被全球公认为是预防窝沟龋的有效方法之一[1]。早在20世纪60年代就被推荐使用并取得良好社会效益。但影响封闭剂保留率的因素较多。本文根据近年来国内外研究动态，就影响窝沟封闭保留率的因素，着重从清洁、酸蚀、封闭材料三个方面作一综述。

1 清洁牙面

清洁牙面是窝沟封闭实施的基础，若术前牙体清洁不彻底，残留的碎屑等物质会导致酸蚀不完全，影响结合效果，达不到预期目的，使窝沟封闭的脱落率增加，降低防龋作用。

传统的清洁牙面方法是用低速杯状刷清洁，再用探针清除窝沟中的残余清洁剂，这也是被临床上大多数口腔医生接受并且广泛使用的方法[2]。然而，第一恒磨牙萌出时牙尖、沟、嵴较为清晰，窝沟形态复杂且底部狭窄，易导致食物残渣滞留，通常难以彻底清洁，易形成菌斑，导致酸蚀不彻底，造成较严重的边缘微渗漏，影响封闭剂的保留。崔玉华等对就診儿童的六龄齿进行了超声洁牙机清洁牙面的窝沟封闭临床观察，对照传统的毛刷清洁方法发现，六龄齿牙面的窝沟、点隙通过超声洁牙机的清洁，能够增强其封闭剂的固位，并可减少微渗漏的产生，从而增加封闭剂的保留率，达到有效降低窝沟龋的发病率[3]。也有学者针对窝沟不同处理方法对于封闭剂的效果的影响做出研究，得出使用激光照射法，窝沟封闭剂的渗透性最差，且易发生严重的边缘微渗漏，而应用金刚砂车针行窝沟釉质成形术、超声洁牙机清洗法和低速杯状刷清洁法，三者在窝沟封闭剂的渗透性和边缘微渗漏方面结果相似，无显著性差异。推荐临床使用的1 /4 球钻进行窝沟釉质成形术，它的边缘封闭效果最好，且封闭剂的渗透率较理想，产生的边缘微渗漏最少[4]。有研究在不同釉质处理方法对窝沟封闭剂微渗漏的影响中，得出窝沟釉质成形术有利于窝沟封闭剂更深的向窝沟内渗透，可增强窝沟封闭剂的密合性[5-6]。应用传统杯刷清洁术、窝沟釉质成形术及非创伤性充填术三种方法采用扫描电镜观察封闭剂与牙釉质结合处的超微结构，发现窝沟釉质成形术有效的增加了封闭剂与牙釉质的边缘密合，但缺点是创伤性预备、患者不易接受；而应用非创伤性充填术，封闭剂与牙釉质的边缘密合性较好，为非创伤性充填术应用于窝沟封闭提供了有力证据[7-8]。

我国人口众多，大多数人群还很缺乏口腔预防保健意识，甚至不懂得窝沟封闭技术，窝沟釉质成形术虽然近年来被广大学者在窝沟封闭操作时所采用，但其操作复杂，需要适量的牙体预备，并不适合落后和偏远地区的推广。其他几种方法又存在便携性、成本效益方面的问题，所以笔者认为，今后的工作应主要从清洁工具的性能和推广的难易程度两方面进行更深的研究，得出更适合的清洁牙面方法。

2 酸蚀

牙面酸蚀是窝沟封闭中最关键，也是最容易出现问题的一个环节，甚至说酸蚀后的牙面是否被污染是窝沟封闭的关键因素。

传统的酸蚀方法采用磷酸酸蚀窝沟，此法需反复冲洗、干燥，步骤较多，时间较长，酸蚀后牙面受唾液影响的可能性较大，使封闭剂与牙面的粘结能力降低，导致封闭剂早期脱落，影响防龋效果。随着科学技术的发展，20世纪90年代研制开发的自酸蚀粘接系统，将酸性成分和偶联剂混合在一起，应用酸性可聚合单体处理釉质的同时，达到与其混合凝固的目的，省略了独立的酸蚀和冲洗步骤[9]。由于自酸蚀采用的是弱酸，对牙釉质的酸蚀作用可能会受到限制，影响封闭剂的固位。部分学者发现不论是从封闭剂的粘结强度还是边缘封闭性，自酸蚀的粘结效果与磷酸酸蚀的效果均相似，不同学者间在使用自酸蚀法与磷酸酸蚀法的态度不同，各有不同见解[10]。

有学者采用自酸蚀法和磷酸酸蚀法进行窝沟封闭术，来比较封闭剂的保留率和观察防龋效果，随着复查时间的延长，使用自酸蚀的牙齿封闭剂脱落率增加，自酸蚀法窝沟封闭术的保留率低于磷酸酸蚀法，临床上应慎重应用[11]。另有研究发现，采用自酸蚀和磷酸酸蚀法进行乳牙窝沟封闭术，两组在3个月、6个月封闭剂保留率均无统计学差异，但在12个月后复查时，发现两组封闭剂的保留率的差异则具有统计学意义，得出结论，磷酸酸蚀法远期疗效好于自酸蚀法，临床操作时应优先选择磷酸酸蚀法[12]。徐全林等进行了不同酸蚀方法对流动树脂窝沟封闭效果的研究，得出自酸蚀粘结剂结合流动树脂进行窝沟封闭，虽然可以简化操作步骤，但相比传统磷酸酸蚀法结合流动树脂进行窝沟封闭，其远期封闭剂保留率较差[13]。

对于在特殊的氟斑牙、乳牙等的酸蚀处理中，不仅要在选择酸蚀剂上斟酌，还需要把握好酸蚀时间，酸蚀时间过长和过短，都会影响封闭剂的粘结效果，从而降低保留率。总之无论选择哪种酸蚀方法，都要依据不同年龄，不同个体儿童采取针对性的治疗方案。

3 封闭材料

窝沟封闭材料的选择，直接影响着封闭的整体防龋效果。窝沟封闭防龋效果取决于封闭剂的完整保留及封闭剂边缘微渗漏的控制，或者说封闭材料与牙面的密合性是影响窝沟封闭效果的关键。也有许多学者指出：窝沟封闭材料同时还应具有一定的抗压强度，能够在长时间的咀嚼力作用下不会因磨耗而脱落，以提高其保存率。

目前绝大多数封闭剂都采用含有Bis-GMA或氨基甲酸乙脂的配方，高分子树脂类材料是主导，并取得了很好的临床效果，但这类材料价格贵，临床操作复杂，必须对牙齿表面进行酸蚀，严格隔湿。

由于材料学不断发展，玻璃离子的硬度、强度、流动性、粘结性及操作性等都有很大改善[14]，有学者推荐使用玻璃离子材料作为窝沟封闭剂，并且发现玻璃离子材料作为封闭剂确实在预防龋病中起到作用。使用玻璃离子，牙面不需酸蚀，操作步骤简单，不会造成口腔异味，易被儿童接受，也同样适合儿童耐性差，不易长时间配合的特点，其便捷性也非常适合向社区及学校推广。但玻璃离子封闭剂耐磨性能差，抗折强度低，牙合面封闭剂很容易脱落，直接影响保留率。

Kumaran P认为，在窝沟封闭操作中使用玻璃离子材料的保留率低于树脂类材料[15]。研究发现，树脂型封闭剂Helioseal F用于窝沟封闭术的边缘密合性优良，效果高于玻璃离子封闭剂GC Fuji VI[16]。有实验通过比较Helioseal F、VOCO Fissurit F、AscentTM、ClinproTM 4种窝沟封闭剂的微渗漏及抗压强度，扫描电镜观察可见，VOCO Fissurit F能渗入到窝沟底部，且分布较均匀，能够与釉质完全融合在一起，封闭效果优于其他3种材料[17]。近几年，有学者对比了光固化流体树脂封闭术和传统光固化窝沟封闭术，两者相比差异显著，光固化流体树脂的保留率高于传统光固化树脂。Beun S指出，光固化流体树脂因其组成上充填料较少，稀释剂含量较高，具有一定的渗透性和流动性，所以操作较方便，而且流体树脂的微粒大多不规则，这些微粒在稳定结构、分散应力、防止折断上起到了很大的作用[18]。

根据窝沟封闭材料的研究，光固化流体树脂作为窝沟封闭剂，不失为一种操作简单、效果良好、各种条件下都适合使用的材料，未来应具有更大的发展空间。

窝沟封闭是一种无痛、没有创伤的方法，在预防方面，多年来已被认为是一种安全、有效的防龋措施。随着封闭清洁、酸蚀方法和材料性能的改善，窝沟封闭的保留率也会大大提高。更要重视窝沟封闭复查的重要性，一旦发现封闭剂的脱落，要及时重做，从而避免龋病的发生。提高封闭质量， 保留率和防龋能力，为预防龋病发挥更重要的作用。

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