肝脏储备功能评估的研究现状和进展

连杰 尤丽英

【摘要】：目的：对近年来肝脏储备功能评估的研究现状和进展进行综述。方法：对临床上用于肝脏储备功能评估的各种指标的特点进行概述、分析和比较。结果：目前尚无一种特别有效的评估指标可单独用于肝脏储备功能评估。结论：肝脏储备功能评估方法多种多样，每种评估方法都各有其优缺点，临床上应根据实际需要选择适合的肝脏储备功能的评估方法。必要时，可选用多种方法对肝储备功能作综合评估。

【关键词】：消化系统疾病；肝脏；肝功能

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0653-02

肝脏储备功能是指受检者健存的肝实质细胞能发挥正常功能的总和，其结果受有效肝细胞的数量、肝细胞线粒体功能以及肝脏的血供情况等因素影响。主要反映肝脏受到各种致病因子损伤或在部分切除后的代偿能力。肝脏储备功能评估对掌握病情进展、制定手术方案、观察治疗效果和判断预后等有重要意义。

1 肝功能指标的检测

1.1血清氨基转移酶

用于肝功能检查的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）。ALT主要存在于肝脏，其次为心肌、脑和肾组织，肝细胞中ALT位于细胞质，其肝内浓度是血清中浓度的3000倍；AST主要存在于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾组织，肝细胞中约80%的AST位于线粒体。由此可见，ALT和AST是肝细胞受损的敏感指标，但不是特异性指标，如果血清中转氨酶以AST升高为主，则不一定是肝细胞受损。它们的升高程度也不一定与肝细胞受损的严重程度相关，急性重症肝炎时，AST可能反而降低，所以，在确诊的肝损伤疾病中，不能独立将其作为评估肝脏储备功能的指标。

1.2 血清前白蛋白（PALB） 和胆碱酯酶（ ChE）

PALB是由肝细胞合成的一种载体蛋白，半衰期为1.9天，比白蛋白短（半衰期为19-21天），受肝外因素影响小，其血清浓度明显受肝功能改变的影响，对早期肝损伤的诊断具有重要意义，是评估肝储备功能的敏感指标。ChE主要由肝脏合成，半衰期短（11天），代谢受肝外因素影响小，因此ChE 活性可特异性地反映肝脏的合成功能。临床上测量的ChE主要由肝脏合成。将PALB含量与ChE 活性两项指标相结合，可敏感、特异地对肝损伤进行检测和评估，为快速、准确地评估肝储备功能提供了一种良好方法。但目前国内针对正常人群PALB含量和ChE 活性没有统一的界定值范围，且不同学者对这两项数据的理解也存在差异，给临床应用带来一定困难。

2 综合评分系统

2.1 Child-Pugh 分级

Child-pugh分级由Child-Turcotte分级改良而来，Child-Turcotte分级由美国密歇根大学的Child 和Turcotte 于1964 年提出。将白蛋白、胆红素、腹水、肝性脑病和营养情况5 项指标作为评分标准，每项指标分为3 个级别，分别记1 分、2 分、3 分，将5项指标得分的总和作为肝功能分级的标准，5～ 6 分记为Child A 级，7～ 9 分记为Child B 级，10 分及以上记为Child C 级，等级越高，肝脏储备功能越差，手术风险也就相应越高，但在实际临床应用中，其弊端也逐渐显现，尤其是營养情况这一指标带有极大的主观性，很难进行统一把握。

2.2 终末期肝病模型

目前在临床肝移植治疗方案中，多采用MELD评分进行肝储备功能评估。其优势是： （1）减少了主观性指标，参数变得更客观，具有合理的统计学与临床意义，同时用国际标准化比值（ INR）取代了PT，使得实验室内或实验室间测量误差减小，具有很好的客观性及可比性 （2）MELD 评分引入肌酐指标，能敏感的反映肾脏受损害的程度 （3）评估病情范围增宽，更灵敏地反映病情发展变化。

3 肝功能定量试验

3.1吲哚氰绿（ ICG） 法

ICG试验是一种动态评估肝功能的检测方法。ICG 是一种合成的三羰花菁类染料，经静脉注入机体后，被肝细胞高选择性地摄取，排入胆汁经肠道通过粪便以原形排出，不被肝外组织吸收，不参与肠肝循环及生物转化，无毒副作用。钱刚等的研究指出： 血浆清除率（ K 值） 和15 分钟潴留率（ R15） 的测定结果与临床上Child-Pugh 分级有良好负相关性[1]。潘飞等研究指出： K 值与MELD 评分呈显著负相关，而R15与MELD 评分有明显正相关性[2]。3.2 利多卡因代谢试验（MEGX）

MEGX 的检测是近年来开展的一种用于检测肝脏储备功能的较好方法， 因其准确、快捷的特点， 在国外已被应用于临床肝脏外科领域，尤其被用作决定等待肝移植术先后顺序的标准。利多卡因清除率由下列三个因素共同决定： （1） 有活力的肝细胞数 （2） 肝细胞色素P-450酶的活力 （3） 肝血流量。MEGX 试验在临床肝移植领域被应用于供体肝功能评估、受体术前肝功能检测、受体术后肝功能监测等过程。供者MEGX> 50μg / L， 移植后受者的存活率更高， 并能排除最危险的原发性无功能的供肝。

4 影像学检查

4.1 CT灌注成像

目前对肝脏储备功能的评估缺乏兼顾形态和功能两方面的定量指标， 而且肝硬化病情分度国内亦无统一标准。广西医科大学刘剑仑、苏丹柯等人完成的多层螺旋CT灌注成像技术对肝硬化储备功能的评估研究显示[3]，根据CT形态学改变将肝硬化划分为轻、中、重度三级， 并同时与Child-Pugh分级进行相关性分析， 结果表明， 肝功能child-pugh分级与肝硬化CT形态学分级显著相关（r=0.891，P=0.001）。说明肝脏CT灌注不仅能反映肝硬化病变的程度，而且可对肝脏的储备功能进行评估。

肝脏CT灌注成像在判断肝硬化肝脏储备功能方面能够兼顾形态和功能二者， 且具有客观、定量的优点， 因此有可能成为肝硬化肝脏储备功能有效的评估手段， 值得临床进一步研究。

4.2 MRI

MRI 能够精确的监测肝脏体积变化。MRI肝脏体积重建可以测量脂肪含量。研究显示Gd-EOB-DTPA 磁共振增强可以用来作为肝功能的定量检测方法。在磁共振增强成像中血清白蛋白和凝血酶原时间与肝脏增强有显着相关性，血清白蛋白和凝血酶原时间可以预测肝胆相肝脏增强。从Gd-EOB-DTPA 动态增强磁共振示踪动力学分析获得的细胞内吸收率有可能成为一种新的评估肝功能指标。磁共振评估肝脏储备功能的方法尚有待进一步的研究证实。

小结与展望

肝脏储备功能评估方法多种多样，每种评估方法各有其优缺点，目前尚无一种特别有效的评估指标可单独用于肝脏储备功能评估，临床上应根据实际需要选择适合的肝脏储备功能评估方法。必要时，可选用多种方法对肝储备功能作综合评估。同时，建立一个全面的肝脏储备功能综合评分体系对准确评估肝脏储备功能，指导临床治疗及判断肝病预后具有很重要的临床意义。

参考文献

[1] 钱刚，吴宝灵，余海滨，等. 肝脏储备功能检测在肝硬化诊疗中的临床应用[J] . 实用临床医学，2009，10 （ 1） ： 22 - 23.

[2] 潘飞，陈大志，盛勤松，等. 吲哚氰绿排泄试验和MELD 评分[J] . 肝胆外科杂志，2008，16 （ 6） ： 440 - 441.

[3] 刘剑仑， 苏丹柯， 杨华伟，等. 多层螺旋CT灌注成像技术对肝硬化储备功能的评估[J].世界华人消化杂志，2009，17（5）： 464-469.