游离端缺失可摘局部义齿修复固位研究进展

尹崇志

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0649-02

在口腔临床疾病中，牙列缺损属于比较常见的口腔修复疾病，若患者牙列出现缺损后未及时修复，则可导致患者语音、面容、咀嚼等生理功能出现异常，对患者的日常生活、工作等带来不同程度的不良影响。长期临床研究认为，当牙列游离端缺失，可导致远中无基牙支持，再加之此部位所承受的应力分布相对比较特殊，因此临床修复牙列游离端缺失难度比较大。可摘局部义齿（RPD）是一种临床上比较常见的可逆修复牙列游离端缺失治疗方法，可适用于任何年龄段患者。但是长期临床实践发现，可摘局部义齿临床治疗效果与义齿是否良好固位具有相关性，也是改善修复后咀嚼功能的关键所在，本文研究将针对游离端缺失可摘局部义齿修复中的固位问题综述如下：

一可摘局部义齿修复临床价值

在牙列缺损类型中，远中游离端牙列缺损属于比较常见的牙列缺损类型之一。王燕一等[1]学者研究发现，在对1197例经修复治疗的牙列缺损患者进行跟踪调查研究，其中牙列缺损中远中游离端者占到19.51%。目前，临床治疗游离端缺损主要给予可摘局部义齿修复方式，但是这种治疗方式治疗程序比较复杂，再加之此类患者口腔内存在不同病情且修复中可能遇到部分非常特殊原因，例如：义齿基托与基牙之间承受力差、牙合力作用对基牙产生的扭力矩因素等等，上述因素都让义齿修复设计变得更为复杂。

长期临床研究证实，可摘局部义齿在游离端缺失修复中所承受的牙合力主要是由牙槽嵴、黏膜、基牙共同承担，在可摘局部义齿设计是大部分采用混合支持形式。在正常情况下，口腔的硬组织、软组织应力分布存在明显差异性，出现这种现象的原因在于两种组织自身的特殊所致。当口腔软硬组织的应力出现不均匀分布时，基牙则会出现不同程度的松动、创伤，而此时缺牙区牙槽骨将会被吸收，这样便可出现义齿翘动、与黏膜不密合等现象。基牙的创伤，义齿的不稳定不仅影响义齿的功能，还会影响到临床修复效果。游离端..可摘局部义齿中基牙、牙周支持组织及牙槽嵴黏膜的支持作用有显著不同，主要表现为牙齿和软组织在承受合力时，其黏膜的可让性远远大于牙齿，其恢复的速度也大于牙齿；黏膜组织之间也存在可让性，如缺牙区与非缺牙区的黏膜之间也有差异。因此，在远中游离可摘局部义齿的设计中，为了达到适宜的功能，牙齿、黏膜和牙槽骨这三个生物学系统必须协调。末端游离缺失可摘局部义齿有着基牙、牙槽嵴黏膜等组织的问题，为了减少义齿对正常组织的损害、提高支持和稳定，此类义齿的设计方面各国学者进行了研究。

二影响可摘局部义齿修复固定效果因素

（一）基牙倒凹深度

基牙倒凹深度是影响可摘局部义齿固位力的重要因素之一。卡环作为可摘局部义齿的主要固位体，使富有弹性的卡臂尖进入基牙倒凹区起到固位作用。如进入倒凹深度不足，就不能充分利用卡环臂的弹性卡抱作用获得足够的固位力，如果卡环进入倒凹过深，将对基牙施加过大的侧向力而损害牙周健康。

Arda等[2]认为可摘局部义齿中，卡环的固位力应为2.94～7.35 n，如进入倒凹过深，在就位与摘出时将引起基牙损伤，甚至促使卡环臂永久变形和疲劳折断。Rodrigues等[3]认为，在卡环臂的弹性限度内，倒凹的深度越大，坡度越大，所产生的正压力就越大，固位力越大。马佳音等[4]测定临床常用金合金铸造三臂卡在磨牙和前磨牙四个不同倒凹深度上的固位力，结果显示，在前磨牙和磨牙上， 0.75 mm倒凹组卡环固位力最大。Kim等[5]认为，钴铬合金较大的坚硬度决定了卡环不适合进入过深的倒凹，应在0.25～0.50 mm较合适。徐敏锐等[6]对钴铬合金铸造卡环的弹性形变限度及其相应卡抱力研究结果与其相一致。葛起敏、张富强等[7]学者 认为钴铬合金铸造前磨牙卡环进入倒凹深度以0.25 mm 为宜，磨牙卡环弹性较大，因此卡环进入倒凹的深度可较前磨牙更深。

（二）卡环的形态因素

卡环产生的固位力大小受卡环臂弹性的影响，而这又与卡环臂的几何外形有关。卡环臂正确的形态是获得良好弹性的重要因素。理想卡环臂应设计成圆形或半圆形横断面，并且由卡环体部向末端逐渐变细的锥体形。根据弹性计算公式D=4PL3/Ewt3，当弹性系数（D）、长度（L）、弹性模数（E）不变时，随着宽度（w）、厚度（t）的改变，使卡环发生一定量弹性形变的力（P）也将产生呈正比的改变。Vallittu等[8]研究证明，当卡環长度相同时，无锥度卡环的弹性形变力明显高于有锥度卡环；当卡环长度不相同时，随卡环长度的递减这种差异越见显著。当卡环锥度过小、长度过短时，卡环在脱位时将产生过大的侧向力并传递给基牙，长期过度负荷将严重影响牙周组织的健康。Sato等[9]通过二维有限元分析提出，卡环锥度为0.8时，弹性形变产生的应力最低，并将最有效地减少疲劳和永久变形的发生。

三常见可摘局部义齿修复固定特性

（一）杆形卡环（RPI卡环）

在牙列缺损中远中游离端缺失，常规的正形卡环设计，义齿会出现下沉、翘动、摆动、旋转等不稳定现象。这些不稳定现象会对邻近的基牙造成损伤。杆形卡环其卡环臂是从牙龈方向进入倒凹区，称作龈向戴入卡环或推型卡环。此类卡环卡环臂为相对独立的颊侧臂和舌侧臂。包绕基牙约1/4，卡环臂经过牙龈到达基牙的倒凹区。固位臂与基牙的接触面积小、美观、固位作用好、就位顺利。当义齿受牙合力下沉时不会对基牙产生扭力，减少基牙的损伤。孙艳华等[11]人对远中游离端缺失的患者改用杆形卡环和RPI 组合式卡环，用优、良、差三种标准评价修复治疗的结果，结果表明：优32 例为71%，良10 例为21%，差3 例为6.7%，成功率（包括优良）92%。杆形卡环固位臂与基牙接触面积小、美观、固位好，并增强了基牙的稳定性，临床效果好，患者使用满意。

（二） 圆形卡环（Aker卡环）

Aker卡环是游离端缺损可摘局部义齿中最常见的卡环类型，又称为圆环形卡环，1936 年 Aker 首先应用。此种卡环的卡环臂为圆环形，包绕基牙，牙合支托放置在基牙远中牙合面上。由于Aker卡环应力主要集中在基牙远中牙颈部，并且应力较大，当选用 Aker 卡环固位体时，最大应力点在基牙远中近龈端牙槽骨处，而且此处应力大于根尖牙槽骨的应力，表现为明显的应力集中。此时基牙所受的力为非轴向力，形成以远中支托为支点的第Ⅰ类杠杆运动，在此类杠杆运动作用下不仅基牙会出现向远中的倾斜趋向，基牙远中的牙槽骨也会受到损害，其近龈端处最为明显。若远中支托 Aker 卡环应力集中在远中颈部，因此该处的位移也最大，这样造成了基牙向远中移位。这种位移压迫牙槽骨，牙槽骨在这种受压条件下吸收加速，随后基牙出现松动，导致修复失败。

总之，基牙及牙周组织应力分布与卡环固位体的类型及支托安放位置有着密切关系。Aker 卡环修复远中游离端缺失，基牙及牙周组织所承受的应力较大，而且修复后的咬牙合力就要由基牙及周围牙槽骨承担。而用 RPI 卡环修复远中游离端缺失，基牙及牙周组织所受应力较小且分布比较均匀，修复后咬牙合力就要由基牙及邻牙的牙槽骨承担，一定程度上分散及减轻基牙的负担。在修复远中游离端缺损时，选用 RPI 卡环在保护远中基牙近、远中牙槽嵴顶，防止牙槽骨吸收及基牙松动方面有优势。

参考文献

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