结直肠癌外科手术治疗进展

杨桃 肖天保

【摘要】早期结直肠癌的主要治疗手段是外科手术治疗。随着人们对结直肠的解剖及病理等方面的研究不断深入及先进医疗器械设备在结直肠癌根治术领域的相继应用，结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性的变化。本文整理近年来结直肠癌根治手术方面的文献资料，总结结直肠癌外科手术治疗现状，发现腹腔镜微创手术已然成为了结直肠癌外科治疗领域的主流，而更为优化和改进的手术方法还在不断的探索中。

【关键词】结直肠癌根治术；微创技术；外科；

【中图分类号】R735.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0647-01

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是结肠癌与直肠癌的总称。结直肠癌是消化道较常见的恶性肿瘤， 严重威胁着人类的健康。迄今为止，结直肠癌在全球范围的发病率和病死率仍呈上升趋势， 国内结直肠癌的发病率也趋向由低发生率到高发生率发展趋势。对CRC的国内外外科手术诊疗的现状与理念进行整理，阐述如下。

1 低位直肠癌保肛手术

低位直肠癌保肛手术的基础是直肠癌的淋巴引流。低位直肠癌的淋巴引流方向是向上，向侧方的，这便是为低位直肠癌保肛手术的开展提供了重要依据。其主要难点在于平衡远端切缘与剩余肠管的长度，需要解决肿瘤根治与保肛的矛盾。随着医学技术的不断进步和患者对于术后生活质量的不断提高，低位直肠癌的保肛手术也逐步得到发展与改进。现阶段临床使用最多的根治性保肛手术主要是直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）。一般要求肿瘤距齿状线5cm以上，切除距肿瘤远端2cm以上的肠管已经足够。有学者[1].提出，对于肿瘤根治性切除后，肛提肌上方残余直肠大于2 cm的病人，采用吻合器的Dixon手术目前为首选，其长期生存和无病存活率均与Miles术相当。刘德锋等[2]将其与腹会阴联合切除术（abdominal pelvic resection，APR）两者的术后并发症发生率、病死率、5 年生存率进行 Meta 分析，结果发现两者术后并发症发生率及病死率相当，但LAR 组的5 年生存率优于APR组，远期疗效更好。超低位直肠癌前切除术（ultra-low anterior resection，ULAR）是直肠低位前切除术的又一改进，其吻合口距齿状线2cm以内或距肛缘4cm以内。有学者报道[3，4]，在严格按着TME手术操作规范原则，行超低位直肠切除术，患者术后的临床疗效满意。

2腹腔镜微创手术

20世纪90年代，Jacobs报告了首次成功实施腹腔镜结肠癌切除术，随后大样本的临床试验证明腹腔镜结直肠癌根治术可与传统开腹手术方法取得同样的肿瘤根治效果，且具有创伤小，恢复快等诸多优点，受到了广大临床医师及专家的青睐。腹腔镜结直肠癌根治术在我国开展近20余年，在严格遵守适应症的前提下，腹腔镜结直肠癌根治术已广泛应用于结直肠癌临床治疗。大量研究结果表明，腹腔镜结直肠癌根治术（laparoscopic color-ectal carcinoma surgery， LCS）与传统开腹手术方法（Traditional open surgery， TOS）相比較，其近期疗效优于传统开腹手术[5]. Noam Shussman等[6]报道腹腔镜的手术方法对结肠癌短期效益和肿瘤安全等方面效果显著，但应用于直肠癌尚存在争议。国内文献[7，8]报道，腹腔镜结直肠癌根治术的近期疗效与传统开腹手术相当。研究 [9，10]表明其能达到与开腹手术相当的远期疗效。且具有创伤更小，术中出血更少，术后恢复更快，并发症更少等明显优势。王利敏等[11]对46例经病理切片明确诊断的结直肠癌患者按不同的手术方式分为腹腔镜组和传统开腹组，以两组的切口大小、术中出血量、术后肛门排气时间、早期下床活动时间、住院时间长短及术后并发症发生率为参照指标，结果发现在严格掌握LCS的手术适应证前提下，腹腔镜辅助结直肠癌根治术比传统开腹手术临床疗效更为确切、更加安全可靠，且手术时间更短、术中出血明显减少，术后恢复加快，并发症更少等显著优势。.随着LCS的广泛临床应用，其手术方法也在不断的探索及改良。郭久冰等[12]应用腹腔镜辅助下中间入路法行右半结肠癌根治术，得出结论：较传统的开腹中间入路法，其手术路径更加明确，手术视野更好，解剖层面更加清晰，且手术方法更易于外科医生掌握。而超声刀在腹腔镜微创外科领域的运用，成为LCS得以广泛推广的重要推动力。刘细平等[13]对腹腔镜下行结直肠癌根治手术使用超声刀与使用电刀临床效果作了对比研究，结果表明超声刀和相应手术器械的操作比术中使用电刀更具优势，更符合微创理念。

3 达芬奇机器人手术（da Vinci ）系统在结直肠治疗的最新应用

达芬奇手术机器人系统是目前美国FDA惟一批准的应用于临床的手术机器人。2001年（daVinci）系统首次被用于结直肠手术。目前国内购置的15台是第三代高清型（daVinciS）， （daVinci）系统有三部分组成：①医师控制台。②床旁机械臂系统。③成像系统。该系统在技术层面突破了腹腔镜结直肠癌根治术限制，如远程控制，手术中长时间的站立，手术的精准度以及术后并发症发生率进一步降低。余佩武等[14]研究结果表明，将（daVinci）系统应用于直肠癌根治手术近期疗效较好，远期疗效还需进一步临床观察。就目前该系统在结直肠癌根治的应用方面，仍存在一定的不足，主要有：①缺乏触觉反馈，由于采用远程操作机器人进行手术，只能靠术者视觉的判断解剖层次，而不能像开腹手术一样依靠触觉来判断。丁超等[15]指出：（daVinci）系统最大的缺陷在于触觉反馈系统缺失。②总体手术时间延长，虽然机器人手术就单纯的术中时间与腹腔镜手术时间相当，但手术前所做的各项准备及手术中更换器械等操作耗时较长，所以其总体手术时间延长。刘凤涛等[16].报道70例机器人手术病例，其手术时间平均（220.2±50.3）min，系统装配时间平均（10.1±5.4）min。③费用高昂，包括单位购置改系统的费用，患者手术费用，科室的手术成本及整套系统的维护费用都比较高昂。这些因素也在一定程度上限制了（daVinci）手术机器人的广泛临床应用。

4加速康复外科理念（ fast track surgery，FTS）在结直肠癌治疗的应用

快速康复外科（fast track surgery，FTS） 理念最早由丹麦Kehlet提出。FTS 是一项为加快患者术后康复、减少术后并发症、降低术后病死率及缩短住院时间所采取的综合措施，其实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合。近年来受到广大外科医生的关注并认可。其具体实施措施包括：术前进行完善的医患沟通；术前患者不做常规肠道准备，术前不禁食；术前饮用碳水化合物饮料；术前不放置鼻胃管；采用更先进的麻醉方式； 术中尽量不放置引流管；改进术后止痛方法；术后尽早进食及下床活动；术后尽早拔除导尿管；术后每日告知患者病情等诸多方法。大量临床对比研究表明，FTS与传统围手术期处理方法相比，可显著提高结直肠癌患者围手术期及术后的身心舒适度，减少体重损失，减轻电解质紊乱程度，改善术后营养状况，更快地促进患者康复。国外文献报道[17，18]，将FTS应用于腹腔镜结直肠癌的治疗中，能够促进患者术后胃肠功能恢复， 缩短住院时间，且安全可行。Compagna R 等[19]研究发现，对年龄>70患者应用FTS ，能加快术后恢复，降低住院费用并减少并发症，是安全可行的。钱峻等[20]对30 例腹腔镜直肠癌根治术患者施行FTS，以手术前后体重与电解质的变化、营养状况、术后排气时间、排便时间、首次下床活动时间、住院时间、患者舒适度及住院费用为指标，发现将FTS应用于腹腔镜直肠癌手术患者围手术期，可显著改善患者围手术期的舒适度，减少体重损失，减轻电解质紊乱，改善术后营养状况，有效地促进了患者的康复。

综上所述，随着近年来结直肠癌外科手术经验的积累，微创技术在结直肠癌手术中的应用领域不断拓宽及新的辅助治疗技术的日趋成熟，使结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性变化。结直肠癌的外科治疗必将迎来一个快速发展的新时期。

参考文献

[1]许剑民，冯青阳.低位直肠癌保肛手术术式选择及评价[J].中国实用外科杂志，2014，34（9）：827-831.

[2]刘德锋，孟翔凌.腹会阴联合切除术与低位前切保肛术治疗低位直肠癌疗效比较的Meta分析[J].中华临床医师杂志，2013，7（9）：3947-3951.

[3]童创，王刚，邓罕等.超低位直肠前切除术治疗低位直肠癌65例[J].临床医学，2010，30（9）：3-5.

[4]李 明，于泉波，赵 辉等.经会阴平面超低位直肠前切除术治疗低位直肠39例.世界华人消化杂志，2012，20（10）：888-890.

[5]Jeroen LA van Vugt，Kostan W Reisinger，Joep PM Derikx，et al.Iproving the outcomes in oncological colorectal surgery. World J Gastroenterol，2014，20（35）：12445-12457.

[6]Noam Shussman；Steven D Wexner.Current status of laparoscopy for the treatment of rectal cancer. World J Gastroenterol，2014，20（41）：15125-15134.

[7]何洪生，曾文龙，朱伯炼等.腹腔镜下结直肠癌根治术与传统开腹手术的近期疗效比较[J].中国医学创新，2013，10（30）：123-125.

[8]李太原，张海涛，刘东宁等.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术近远期疗效的单中心对比研究.中华临床医师杂志，2014，8（24）：4341-4345.

[9]任镜清，刘建伟，刘少杰等.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术近远期疗效的比较[J].中华普通外科学文献2012，6（2）：7-10.

[10]赵军抗，孙学军，郑见宝等.腹腔镜对比传统开放手术治疗直肠癌临床效果的Meta分析.中国普通外科杂志，2013，22（10）：1307-1313.

[11]王利敏.腹腔镜结直肠癌根治术与传统开腹根治术的临床疗效对比[J].航空航天医学杂志，2014，25（1）：38-39.

[12]李国新，庄建民等.中间入路法在腹腔镜与开腹右半结肠癌根治术中的应用[J].實用临床医学，2013，14（8）：36-38.

[13]王劲，谭祥云等.超声刀在结直肠癌手术中的应用.中国普通外科杂志，2011，20（10）： 1037-1039.

[14]李静.达芬奇机器人直肠癌手术的现状及进展[J].中华腔镜外科杂志，2013，6（5）：327-329.

[15]江志伟，黎介寿.达芬奇手术机器人在结直肠手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2011， 16（7）：191-194.

[16]江志伟，赵坤，等.达芬奇机器人系统在直肠癌根治术中的应用_附70例报告[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（9）：677-679.

[17]Zhao JH，Sun JX，Gao P，et al.Fast-track surgery versus traditional perioperativecare in laparoscopic colorectal cancer surgery：a meta-analysis. BMC Cancer.2014，14：607.

[18]Ping Li，Fang Fang，Jia-Xun Cai，et al.Fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy：A meta-analysis.World J Gastroenterol，2013，19（47）：9119-9126.

[19] Compagna R， Aprea G， De Rosa D，et al.Fast track for elderly patients： is it feasible for colorectal surgery .Int J Surg.2014，2（12）：S20-S22.

[20]钱 峻，汤黎明，朱 杰.加速康复外科理念在腹腔镜直肠癌根治术围手术期的应用价值[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（10）：763-765.