拇掌指骨延长的研究进展

夏传昊 王斌

【摘要】 目的 总结拇掌指骨延长的研究进展，探讨存在的问题及进一步研究方向。 方法 查阅近年国内外关于拇掌指骨延长的文献， 并进行总结分析。 结果 目前有多种方法治疗拇掌缺失畸形，拇掌指骨延长法相对占有优势。包括一次性骨延长、 骨痂延长、 缓慢牵伸延长 3 种。在截骨部位、延长长度及速度以及术后并发症等方面存在争议。 结论 相对于一次性骨延长和骨痂延长术， 缓慢牵伸延长术创伤小、 并发症少， 但远期疗效尚不明确， 还需要远期临床随访观察。

【关键词】 短缩畸形 掌骨延长 肢体延长 外固定延长器 骨缺损

【中图分类号】R658 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0641-01

随着我国工业发展，各种原因造成的拇掌指骨缺失畸形是手外科和矫形外科常见疾病。手指长度短缩缺失尤其是拇指缺失严重影响手功能， 给患者带来严重生活及心理负担。掌指骨延长术是指人为将掌骨截断，给予截断的骨组织持续、稳定的缓慢牵伸， 使骨缺损处连续产生骨生成活动的一项技术。随着骨延长技术在临床的应用，众多学者通过实验研究探讨，使掌指骨延长术的研究得到不断完善。现就国内外掌指骨延长术的发展简史、 临床应用方法、 截骨部位及延长速度和长度、 术后常见并发症发展趋势作一综述。

肢体延长的首创者是Codivilla，并在1905年报道了通过延长股骨，纠正下肢短缩[1]。之后，虽然又有很多科研工作者做了大量的研究，但由于临床工作缺乏系统的理论指导，出现严重的并发症未能得到全面的推广。直至上世纪50年代俄罗斯学者 Ilizarov 提出了 “张力-应力”学说以及骨牵引术的生物力学原则，即给截断的骨组织持续、稳定的缓慢牵伸，可刺激或激活骨组织细胞的再生和活跃生长，即在有控制牵拉的张应力作用下，骨细胞与软组织的细胞均可再生[2]，此为牵拉成骨术提供了理论支持。

1969 年 Mansoor [3] 首次描述掌骨延长技术，并将其应用于临床。1970 年 Matev [4] 利用掌指关节残端延长重建拇指，10年后通过掌骨延长重建拇指。在此之前的掌指骨延长大都应用延长掌骨、近端指骨方法修复，1998年 Pensler 等[5] 首次报道1 例应用牵引成骨技术成功延长远端指骨。2001 年 Dhalla 等[6]详细报道了 1 cm 左右远端指骨的牵引成骨延长方法。2003 年日本Sawaizumi 等[7]用改良 Ilizarov 微型延长器延长了 6例远端指骨 < 1 cm 的患者。2009 年 Erdem 等[8] 报道了应用 Callotasis 方法延长先天性短小掌骨和跖骨的临床经验。国内侯春林[9]于 1985 年开创性采用自制手指延长器成功治疗手指缺损。之后随着掌指骨延长技术的不断发展，国内掌指骨延长技术日臻完善。

一常见方法：

1.1骨痂延长术

骨痂延长概念首先由 De Bastiani 等[10] 于1987年提出，即截骨后可不立即行骨延长，待局部形成骨痂后再行牵拉延长。经过一段等待期不仅有利于软组织、骨膜的修复，更主要的是在掌指骨延长过程中两断端间无裂隙现象，因此在掌指骨延长过程中不会产生骨弹性活动而导致畸形愈合。但因个体差异性，骨痂的生长速度各异，等待期过短会因骨痂生长不良导致两断端间出现裂隙，产生骨弹性活动；过长则因骨痂愈合导致两断端不能被牵开，致使延长失败[11] 。术后可根据X 线片或 CT 检查结果确定等待时间。该术式延长长度 > 1 cm [12] 。

1.2一次性骨延长术

一次性掌指骨延长术是指术中截骨后应用撑开器一次性牵拉达到预期延长长度， 在缺损处植骨，用钢板或克氏针等方式固定。该术式避免应用外固定延长器引起的多种并发症 ；但仍存在神经、血管损伤，延长长度受限，需要植骨及内固定等缺点[13]。由于神经、血管延长的安全极限长度、牵拉损伤和临床症状之间的关系，限制其临床应用。该术式主要适用于延长长度 < 1 cm 的掌指骨延长[12] 。

1.3缓慢牵伸延长术

本术式适用于皮肤软组织条件较好残指。第1掌骨以远的拇指残指，只要其掌腕关节功能良好，仍可行掌骨延长术[14]。该术式优点 ：①术后延长手指可保留原残指正常皮肤结构。②采用骨膜下截骨，尽保留完整骨膜，一般不需植骨；即使后期需要植骨，由于骨膜對植骨块的改建，远期效果明显可靠[15-16]。③避免了一次性延长对软组织剥离过多及掌骨过度延长，破坏手横弓形态，影响其抓握功能。关于是否需行二期植骨，Matev [17]等报道术中避免过度破坏骨膜，保持骨膜完整，延长不超过 3 cm 或 12 岁以下儿童可不用植骨。Ilizarov 生物力学原理提供了其理论依据。Sawaizumi、顾黎明等[12，18]用改良 Ilizarov 微型延长器延长了长度 < 1 cm 的远端指骨。

二截骨部位及延长长度、速度

2.1截骨部位

掌指骨延长截骨部位包括骨骺分离延长、 干骺端截骨延长、 皮质骨截骨延长等。目前被广泛采用的截骨部位是血供丰富的干骺端和骨干连接部位作皮质骨截骨延长，尽量保留骨髓、骨膜及骨周围血管。蔡珍福等[15]认为延长用的克氏针作用点离残端越近， 该处的软组织、 骨质承受压力越大。残指骨延长多位于延长器远端克氏针后端[19]。 因而截骨部位多远离关节，在掌骨多选择骨干中段， 可行 Z 形或横断截骨。

2.2延长长度

受周围神经、 血管等的影响，经研究表明，认为延长长度为原骨长度的 20% ～ 30%之间为佳[20] ， 若超过 30%， 不但生长受到抑制， 且易并发关节挛缩和神经系统并发症。Aydinlioglu 等[21]提出掌骨延长长度计算公式 ： 第 1 掌骨长度 = 0.67× 第 2 掌骨长度指骨延长无具体公式， 可借鉴上述相关参数。但按照 Ilizarov 的 “张力 - 应力”学说， 延长长度可不受限。

2.3延长速度

延長速度与频率， 是影响延长的疗效和术后并发症的直接因素， 也是影响骨再生最直接的人为因素。有学者提出每天2次， 每次0.25 mm， 每天延长0.5 mm较为合适[22-23] 。Ilizarov 等[24]提出1 mm / d ， 分 4 次完成， 延长骨的质量有了明显提高。蔡珍福等[16]通过测量两点辨别觉、 指端血氧饱和度以及监测神经、 血管的牵拉反应等， 提出每天延长不超过 1 mm相对安全。

三术后主要并发症

3.1骨端早期融合及延迟不愈

骨端早期融合多因截骨不全和延长速度过缓导致。延迟不愈多与骨膜完整性遭破坏或延长速度过快有关。 截骨部位血管损伤或刺激性痉挛使延长区骨组织供血不足， 也是其延迟不愈的原因之一。当发生骨延迟不愈， 可采取植骨治疗， 目前多采用自体带皮质髂骨块移植， 也有取自体尺骨、 腓骨移植[25]。儿童多采用带血管的游离足趾关节移植或骨骺移植， 保持骨骼生长[26] 。

3.2偏移畸形

要减少该并发症发生，术中要精细操作， 减少副损伤 ；术后根据X 线片以延长区有成熟骨痂及皮质骨形成为标准， CT 以已延长骨面积恢复至对侧同一平面的 70% 为标准[27]。改良 Ilizarov 延长器对延长过程中出现的畸形或对线不良可以通过延长器直接矫正[7]。

3.3 延长区血运障碍及感觉

延长速度是影响延长区局部血流的关键因素， 延长过快会导致血管发生刺激性痉挛， 血流减少， 使延长区组织生长缓慢甚至缺血坏死[28]。临床检测两点辨别觉、 指端血氧饱合度等确定每天延长长度[16]。缓慢牵拉时，机体对周围神经亚临床损害可再生修复可避免神经损伤，牵拉过度或延长过快可导致神经暂时或永久麻痹， 导致延长部位周围神经敏感疼痛[29]。经研究表明当以 1 mm/天 的速度延长时损伤和修复可达到平衡[7] 。

3.4针道感染

针道感染发生率较高， 主要因克氏针固定时间长、针道与外界相通、等引起。感染多是由外向内发生[27]。术后应经常检查克氏针张力， 发现松动并尽早处理。已发生的针道感染要采用换药， 合理应用抗生素 ；较严重的感染作局部引流，必要时要停止延长。

四远期展望

拇掌骨缺损的治疗有多种方法，显微外科及整形外科医生修复多采取移植或再造，但移植第二足趾或第一趾甲皮瓣将造成足部组织缺失，影响行走功能[30]，掌指骨骨延长术己成为缺失畸形以及创伤导致的掌指骨缺损的重要方法，但现阶段掌指骨延长术仍存在一定问题 ：①掌指骨延长后缺少指间关节等影响手部功能及美观；②掌指骨延长器结构、体积，固定性等问题。③掌指骨延长时，拇掌骨内在肌起止点损伤后对病人术后功能恢复影响。这些问题待进一步研究解决。

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