子宫肌瘤合并妊娠晚期产后出血1例

龚云芹

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0617-02

患者：唐××，女，29岁，已婚，因孕38+2周要求终止妊娠于2014年1月11日入院，末次月经2013.4.16。预产期2014.01.23，既经史：2013年6月外院B超示子宫肌瘤34×33cm2，孕产史：孕3产1。顺产1次，自然流产1次，现有一子。生命体征正常，产检：宫高30cm，腹围95cm，先露头，胎心音140次/分。妇检：宫颈管存，宫口未开，羊膜囊存，S-2。辅检：B超示单活胎头位，3级胎盘，BPD92mm AC345mm。于2014.1.11.14：07因社会因素在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成欠径，有较多怒张的血管，羊水清亮，量约600ml，从LOT娩出一活男婴，新生儿AS评分9分，体重3.4kg，胎盘自然剥离，娩出完整，子宫底部近左侧角部有一肌壁间肌瘤约4×3mm2，恐因術中大出血未做出处理，术中出血450ml，术后行预防感染，缩宫治疗。于2014年1月16日痊愈出院。患者于2014年1月21日6：46因剖宫产术后10天，阴道大量出血3小时入院，估计出血500ml，感下腹胀痛及头晕。体检：T37.0℃，P100次/分，R20次/分，BP104/62mmHg。面色略苍白，步入病房，腹软，全腹无压痛。妇检：外阴、阴道可见鲜红色血液，宫颈光滑，宫口容1指，见鲜红色血液从宫腔流出，子宫前位，宫底脐下2指，居中，无压痛，双侧附件未触见异常。辅检：B超示产后子宫，子宫肌瘤，子宫复旧不良，宫腔内异常回声。入院后立即快速补液，静滴催产素促进子宫收缩，掏出阴道及宫颈口处积液约300ml，阴道出血减少。查血常规示Hb68g/L，RBC2.37×1012/L，输浓缩红细胞3U，于2014年1月21日17：30患者诉阴道中量出血，面色苍白。测BP113/77 mmHg P124次/分，腹软，宫底升高平脐，质中，考虑宫腔积血，失血性贫血。继续输血补液，缩宫治疗，常规消毒下行清宫术，吸出凝血块及暗红色血液2100ml，术后宫底位于脐与耻骨联合之间，质硬。术后继行补液，缩宫、预防感染治疗。于2014年1月24日查血常规示Hb74g/L RBC 2.47×1012/L，复查B超示产后子宫，当日出院。

讨论：①肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5～1%，占妊娠0.3%～0.5%。①妊娠合并肌瘤的处理：在妊娠期若无症状，一般无需特殊处理，定期产前检查即可。若肌瘤出现红色变性，无论在妊娠期或产褥期，采用姑息治疗，不做手术，几乎都能缓解。若浆膜下肌瘤出现蒂扭转，经保守治疗无效，可手术干预。若肌瘤嵌顿于盆腔，影响妊娠进行或肌瘤压迫临近器官，出现严重症状，都应手术治疗。手术时是否终止妊娠，应结合病人具体情况而定。在妊娠晚期分娩方式宜根据肌瘤大小、部位、胎心和母体具体情况而定。在分娩期，若因肌瘤而出现胎位异常，产力异常，压迫阻塞或胎先露下降困难应及时采取剖宫产结束分娩，术中及术中应防止子宫出血，剖宫产时是否同时切除肌瘤或子宫，亦应根据肌瘤大小，部位及出血情况而定，若在阴道分娩过程中，粘膜下肌瘤排入阴道，可待胎儿娩出后经阴道切除脱出的带蒂肌瘤，但要注意不要切破子宫壁。②

肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤类型及大小有关。粘膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致流产，肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。生长位置较低的肌瘤有妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常，胎盘低置或前置，产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连，附着面大或排出困难及子宫收缩不良致产后出血。此病例患者剖宫产术中发现子宫肌瘤生长于子宫角部，防止术中大出血，未做处理，出现晚期产后出血，经保守治疗得予痊愈，算比较幸运。

参考文献

[1]妇产科学 第8版 谢幸，苟文丽主编 第三十章第一节 （313）人民卫生杂志社

[2]中华妇产科学下册 曹泽毅主编 第五篇 第十六章 第一节（2100-2101）