《运用电视胸腔镜治疗肺癌》的临床带教体会

徐中华 沈明敬 朱雅群

【摘要】目的 总结临床带教体会，为培养胸外科专科人才积累经验。方法 采用案例教学法、问题教学法进行带教、运用经验总结法回顾带教过程，总结带教方法。结果 学生能全面掌握肺癌外科学知识，扎实提高胸腔镜下切除肺癌的操作能力。结论 利用胸腔镜技术带教实（见）习生必须循序渐进、步步为营地进行；它在为胸外科培养更多的专科人才、推动胸外科的持续发展等方面都具有积极意义。

【关键词】胸外科；肺癌；电视胸腔镜；教学

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0590-01

随着胸部CT机器的普及，肺癌治疗时机得以大大提前，大部分患者都能接受手术治疗。而外科手术治疗方面，使用胸腔镜切除肺癌以创伤微，恢复快、美容、并发症少的优势获得广大医师及患者的认可，取得了快速技术进步。[1] 传统胸外科开胸行肺癌切除术手术难度高，手术操作风险大，并发症多，易出现大出血、误伤周围脏器等意外情况，对医师的要求较高，青年医师得到的亲身锻炼机会少，甚至观摩手术野的机会都不多，好多知识仅是纸上谈兵，因此学习曲线较其他学科明显延长[2]。虽然完全腔镜下切除肺癌手术难度更高，但因其能获得满意视野及清晰影像，并能把视频与讲解结合，让学生真实体验手术的过程与方法，提高学习效率，所以在临床带教工作中起到了重要作用。苏州大学附属第二医院胸外科近五年来大力开展腔镜下肺癌切除术，技术水平日益完善，在此领域积累了不少经验，并在多年的带教实践中积累了一定的经验，逐步提高了该项教学工作的成效，现在此作总结，以与同行交流共享。

1 明确实习目标，端正学习态度

明确的实习目标和良好的学习态度是取得教学成效的前提。爱因斯坦说过：“兴趣是最好的老师。”学员只有学习目的明确，学习态度端正，才能激发起浓厚的学习的热情，产生持续的学习内生动力，从而昂扬起奋发学习的情志，彻底改变被动、驱赶式的学习状态，有效提高学习效率。对于外科医师而言，一定要明白：只有坚持终身学习，不断更新知识，掌握扎实的手术技术才能立于不败之地，才能适应医学科技的发展，不被社会和单位淘汰，才能给自己的医学生涯增光添彩。

“健康所系，性命相托”是临床医学专业学生跨入医学殿堂受教育的第一警言，也是党和国家语重心长的嘱托。在当今紧张的医患关系、严峻的医疗环境、确保安全的医疗过程背景下，掌握扎实的外科技术是保证手术安全的基石，是降低医患纠纷发生率，保障自身安全的需要，因此从实习伊始就要以积极严谨的学习态度引导整个学习过程，这是救护病人、保护自己的必备条件。

2 扎实学习肺癌相关的基础知识

学生在前期学习阶段虽然接受了系统的基础课程教学，对胸外科肺癌有关的生理、病理、解剖学及内外科诊疗原则等方面有了初步认知，但主要侧重于理论学习，在实际临床工作中往往有一个融会贯通，掌握自如，把书本知识转化为实践能力的过程。实（见）习中，只有扎实地掌握肺癌的外科学知识，才能理解手术目的、手术原理，手术方案的制定和手术方式的选择。不管学生以前的学习基础如何，在进入临床实（见）习后必须结合临床进行提升或巩固。老师在带教过程中就教学过程中遇到的问题进行分解并回归展开是一个“主动式”的从问题到知识的学习策略[3]。我们以学生为主体，以学生健康成长为目标，积极开展案例教学、问题探究教学，把自己的临床经验和学生分享，这种由被动接受到学生自主寻找答案，自己解决问题的学习方法大大改变了以往“填鸭式”的学习诟病，提升了学生的学习热情，提高了学习效率。

肺癌的外科学基础中，解剖学是重点，胸科解剖知识则是重中之重。所以熟悉胸科解剖是进入临床手术见习的前提，也是见习者看懂手术步骤的基础。胸腔镜手术视频可以把手术过程清晰的呈现给旁观者，解决了视野差、暴露难的问题，但把肺叶的动静脉、气管解剖、淋巴结命名以及肺周围脏器如心脏大血管、食管、纵隔脏器位置走行熟读于心是看懂手术视频的需要。[4]扎实的解剖学基础也将促进学生快速进入“手术者”角色，加速学习效率。

3 观摩手术视频

胸腔镜手术区别于以往开胸手术的优点主要是创伤微，恢复快、美容、并发症少，而腔镜摄像头能够进入胸膜腔且始终拍摄手术操作区域，极好的解决了以往观术者因为胸廓遮挡、无菌观念限制不能观看手术的难题[5]。胸腔镜可把打孔、游离血管、气管，清扫肺门及纵隔淋巴结的过程清晰呈现，所摄画面清晰不失真，使学生能身临其境地感受到手术气氛，真切地体验到手术的过程与方法，打破了手术图谱或模型缺乏立体感、仿真度低的弊端。同时，还可以做到观摩与讲解同步进行，教师可结合手术讲授肺解剖，手术操作要点、难点等。此外，手术视频可储存，供学习、研讨与交流之用。一旦需要即可播放，方便快捷，不受次数、时间、地域的限制，以充分发挥现代信息技术与临床医学教学整合的优势，为科学、高效地培养医学人才创造了条件。

4 加强手术模拟训练，逐步参与腔镜肺癌手术

肺癌属胸外科常见病种，专科性强，手术要求高。除了需要扎实的外科基本功外还需要熟练的内腔镜下操作技巧。带教中，首先可借助腔镜下模拟训练箱，练习模拟箱下剪纸、递线、拾物、打结等手术技能，体验与开胸直观下操作的异同点，通过反复自主练习掌握相关技巧。其次，创造条件让学生操作实际器械，辨识各类胸腔镜器械，并在犬、猪等哺乳动物身上练习肺叶的触摸、提拉、固定等技能，有条件者可进一步练习胸膜的剪除、血管的游离以及腔镜下一次性器械的使用。

经过模拟器及动物实体练习后，学生在掌握相关基本功后可作为手术助手参与临床手术，一开始可以作为第三助手，亲身参与手术体验，熟悉手术器械，帮助器械护士及其他手术助手传递器械，擦血，擦镜头，吸气雾等。其次可作为第二助手扶持胸腔镜，进一步熟悉手术操作流程，深刻领会手术过程与方法。在掌握相关胸腔镜操作基本功后再过渡为第一助手，协助主刀进行手术操作，如定位腔镜切口，带线圈套血管或气管，分离胸膜腔粘连，切割肺叶裂、肺韧带等。但需谨记的是胸腔镜肺癌手术风险高，难度大，遇到拿捏不准的情况时切忌自作主张，以防出现危险。

综上所述，胸外科是临床带教工作的难点，肺癌是胸外科的常见病多发病，并随着环境污染的加重发病率逐步上升。运用电视胸腔镜手术治疗肺癌将会是目前及以后相当长一段时间的优势技术。利用胸腔镜技术带教实习医师、研究生、进修医师及低年资住院医师，必须循序渐进、步步为营地进行，以促使他们全面掌握肺癌外科学知识、有效提高临床手术操作能力、激励内化他们献身医学事业的热情。利用胸腔镜技术带教实（见）习生在为胸外科培养更多的专科人才、推动胸外科的持续发展等方面都具有积极意义。

参考文献

[1]胡定中，林凌，沈宇舟等.全胸腔镜肺叶切除术在临床早期肺癌的应用价值[J].上海医学，2010，33（9）：841-844.

[2]赵辉，王俊，刘军等.胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线[J].中华胸心血管外科杂志，2009，25（1）：23-25.

[3]郭刚，张继朋，李高峰等.淺谈胸腔镜外科临床教学的体会[J].中国医药导刊，2012，14（2）：394-351.

[4]郭建极.电视腔镜技术在胸外科教学中的应用[J].微创医学，2009，4（5）：593-594.

[5]周悦，黄华兴，骆金华等.胸腔镜技术应用以提高胸心外科教学效果的研究与实践[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009，58（5）：472-473.