外周静脉导管相关性感染危险因素分析

姚咏梅 吴丹纯

【关键词】外周静脉导管 感染

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0492-01

外周静脉导管是临床治疗的必要通道，PICC置管术自90年代在我国开展以来，以其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置等优势被广泛应用，但在使用过程中也存在一些并发症，静脉导管感染相关性感染为主，成为医院感染的主要因素之一若处理不当，会增加患者的痛苦，甚至引发不必要的医疗纠纷。本文立足于近年来外周静脉导管相关性感染的研究进展，归纳总结外周静脉导管相关性感染的风险，为临床工作提供参考。

1、外周静脉导管相关性感染的概念：PICC是血管内导管的一种，是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉，首选贵要静脉）穿刺插管，其尖端定位达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。PICC-RI是指PICC导管留置患者发生的与导管相关原全身或局部感染的统称。

外周静脉导管相关性感染的研究已经整体成熟，关于其诊断、相关护理及治疗都有相当多的临床研究，总体而言分为三方面因素：导管因素、操作及护理因素、宿主因素及病原菌因素。导管因素可分为置管部位、导管材料、导管直径、导管腔数及外接导管连接装置、留置管时间等，操作及护理因素可分为：操作技术（熟练度及无菌原则等）、敷料因素及输注液体等；宿主因素主要涉及宿主免疫抵抗能力，与年龄、基础疾病等密切相关.

2、外周静脉导管相关性感染的相关因素分析

2.1、导管因素

2.1.1置管部位：PICC 常规穿刺点位于肘窝下2横指处，黄石群等[1]发现穿刺点位于肘窝上4横指处，静脉炎的发生率明显低于常规穿刺点。选择不同的肘部静脉，静脉炎的发生率也不一样，穿刺时应选择合适的静脉，首选贵要静脉，正中静脉次之，最后选择头静脉。因贵要静脉粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是最直、最短的途径，而头静脉内静脉瓣较多，管腔由粗变细且高低起伏，置管过程中易损伤血管内膜或静脉瓣，同时可降低置管不到位的发生率。此外，导管末端未到达深静脉所致的药物化学刺激，也是发生感染的因素之一。

2.1.2导管材料：PICC 导管在插入静脉24～48 h后，便有纤维蛋白沉积于导管表面，并逐渐增多，细菌可以在其中繁殖并逃避机体免疫系统和抗菌药物的杀伤。材质优良的导管表面光滑，可以防止纤维附着，减少细菌粘附、生长的机会。理想的PICC导管材料是无血栓形成的、柔韧、光滑、能抵抗细菌和真菌、纤维蛋白黏附。导管材质按血栓形成下降的次序为：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶。[2]

2.1.3导管直径：研究发现 ：不同导管型号患者 PICC 静脉炎比较 ，差异有显著意义P（<0.05）型号大的导管占据血管腔的位置多，导管和血管腔的间隙相对狭窄，血流速度减缓；管径大，对血管的机械性刺激相应增加，配备的穿刺针和插管鞘相对较粗，要求穿刺点大；同时管径粗，送管过程中，粗导管对血管内膜的损伤程度要高于细导管，易引发机械性静脉炎[3]。

2.1.4导管固定：置管后导管的固定很重要.有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响.降低了导管脱管及进管的可能性[4]。用IV3000以穿刺口为中心无张力粘贴，体外导管呈s、P或u型状弯曲，透明敷贴固定导管全部及连接器一半。导管固定稳妥后。指导患者正常活动，穿刺成功l周内放松术肢，避免肢体剧烈活动及肘关节、肩关节过度甩臂运动，减少肌肉运动对血管壁的挤压，同时减少局部血管受导管的摩擦，避免机械性静脉炎的发生。

2.1.5导管通畅：导管堵塞主要与输注静脉高营养、血液制品等致血管血栓形成、患者自身粘稠度高、封管不正确、冲管不及时或不彻底、剧烈咳嗽或用力大便后上腔静脉压力增高后导管反血等有关，输注高粘度大分子药物时，q4h冲管一次，封管应采用正压脉冲式，用福来喜10ml预充式导管冲管或用20ml浓度为50u/ml的肝素盐水脉冲式正压封管，减少堵管的机率。避免剧烈咳嗽或用力大便后上腔静脉压力过高等因素，若见管腔内反血，及时冲管，若管腔内积血时间过长，应先回抽确定无血栓后再予冲管。

2.1.6导管腔数及外接導管连接装置：花天放[5]报道，输液系统内的污染直接来自于插管连接处及输液三通处的污染，在输液系统内如增加1个装置，污染发生率为0.4%，增加2个装置，污染发生率可达1.5%。因此，选用单腔导管、减少不必要的间接装置能有效减少PICC感染的发生。

2.1.7留置管时间： 留置时间越长 ，感染发生几率越高。INS 推荐可放置一年。研究报道[6] ，在有适当护理措施保护下，PICC留置时间可达249d 。

2.2、操作及护理因素

2.2.1操作人员因素：护士置管的熟练程度与感染发生率成负相关，操作越不熟练，操作时间过长等对局部组织的损伤越大，引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越大。反复穿刺对皮下组织以及血管内皮造成损伤 ，局部组织修复时间延长 ，利于细菌入侵。文献[7]报道 ，2次或2次以上置管成功的患者静脉炎发生率明显高于1次置管成功者 。因此培养PICC置管专科护士，成立静脉治疗小组，开设PICC护理门诊具有重要意义。在没把握盲穿的情况下行B超下插管插，管速度应均匀，不宜过快。如遇到阻力稍往后退，再缓慢前进，不可强行推进。另外操作者是否严格按照无菌操作原则进行操作，是否严格遵守手卫生及穿刺部位消毒有重要影响。

2.2.2敷料因素：敷料的选择及更换是 PICC 局部护理的关键。导管部位的敷料覆盖被用于限制皮肤部位的微生物生长及菌落增殖。美国 CDC 推荐使用碘酊、碘伏、70%酒精[8]，消毒范围10 cm *10 cm，顺时针方向与逆时针方向交替进行，使皮肤消毒更彻底，消毒剂自然待干[9]，穿刺时要避开局部感染灶。采用3M透明贴膜，，内置1.5cm×2.0cm小纱布，置管后穿刺点局部按压30 min，局部加压包扎24 h，每两天更换一次贴膜及肝素帽，观察局部皮肤有无红斑、触痛、硬结或脓肿等情况，敷贴有无松动、潮湿、脱落，穿刺口有无渗血、渗液等，及时更换。

2.2.3输注液体：输注不同液体可对PICC感染产生影响，输注营养液比输注其他液体更容易出现发生感染，由于静脉高营养液可作为良好的细菌培养基，导致血管内皮损伤，促进血栓形成，同时治疗通常需要較长的时间周期，若上述药液受到细菌污染 ，经过 PICC 导管输入体内，由于导管的机械阻隔，宿主的免疫系统难以清除导管内的细菌，细菌就会停留于导管内繁殖，进而引起导管相关感染[10]。在研究过程中发现，行全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）治疗患者大多近24 h连续滴注，滴注前后生理盐水冲洗不彻底，一些大分子的营养物质黏附在导管壁上，再次为定植菌的生长繁殖创造良好条件。TPN治疗的时间越长，管壁上黏附的物质越多，发生感染的危险性越大。研究[11]显示 ，预防性使用肝素 ，可显著减少 PICC 的导管血栓 ，减少细菌定植 ，进而降低了 CRBSI 的发生几率。

2.3、宿主因素： 文献报道 PICC 的感染与患者的免疫功能呈负相关[12]。薛巧云、郝立新等[13]在PICC使用导管发生输液反应及导管感染的原因分析中发现：高龄患者（>80岁）、体质弱、免疫力低下、抗感染能力差且住院时间长者较易发生感染。糖尿病 、肝病患者由于免疫力降低，容易引起导管相关感染。 如果出现肝功能障碍，则会导致白蛋白降低，组织修复慢、组织液外渗，进而导致体表寄生细菌沿水肿的组织间隙或是穿刺孔进入血液循环，引起局部甚至是全身性的感染。如穿刺孔临近存在皮肤的破溃、化脓感染，细菌可能沿皮肤迁徙进入导管间隙，或是过敏体质的患者对导管材料或是敷料过敏后出现皮肤感染。还有文献[14]报道宿主体内其他部位的感染如尿路、盆腔感染，微生物由上述原发感染部位入血，经血循环流至导管位置，与导管接触后，在导管上粘附定植，形成感染。即使在上述部位的感染治疗好转后，细菌也可能在导管内生存。

3、小结

随着外周静脉置管在临床上的广泛应用，PICC置管感染的发生日益增加，对于临床医疗护理人员而言面临更严峻的挑战。导管的改进、操作熟练程度及严格的无菌操作有利于控制感染的发生率，但是潜在的危险因素如导管腔及附加装置增加、输注营养液、宿主抵抗力低下或者致病菌毒力增加却使得感染发生率居高不下，尤其在抗生素不合理应用，导致机会致病菌比例增高和细菌耐药性迅速增强，给临床工作带来了极大的挑战。我们应重视这些问题，尽力去避免这些危险因素，才能有效降低PICC置管感染的发生率。

参考文献

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